ประกันสุขภาพเหมาจ่ายคืออะไร เลือกแบบไหนดี 2569: วงเงิน ค่าห้อง และส่วนที่ต้องจ่ายเอง

ประกันสุขภาพเหมาจ่ายคือประกันที่ชดใช้ค่ารักษาซึ่งเข้าเงื่อนไขตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวงเงินที่ระบุไว้ในตารางผลประโยชน์ คำว่า "เหมาจ่าย" เป็นชื่อที่บริษัทใช้เรียกแผน จึงไม่ได้สัญญาว่าทุกบิลจะได้รับเต็มจำนวน ไม่ได้หมายความว่าคุ้มครองการไปพบแพทย์ทั่วไป และไม่ได้แปลว่าคุณไม่ต้องจ่ายเงินส่วนใดเลย

ประกันสุขภาพมีหลายแบบ แบบชดใช้ค่ารักษาอย่างที่บทความนี้อธิบายต่างจากประกันโรคร้ายแรงที่จ่ายเป็นเงินก้อนเมื่อแพทย์วินิจฉัยโรคตามนิยามในสัญญา และต่างจากแบบจ่ายเงินชดเชยรายวันเมื่อนอนโรงพยาบาล ถ้าคุณกำลังเลือกแผนเหมาจ่าย ให้หาสามอย่างจากเอกสารของแผนก่อนดูตัวเลขวงเงินสูงสุด อย่างแรกคือวงเงินนั้นนับต่ออะไร ต่อปีกรมธรรม์ (ปีที่นับจากวันที่สัญญาเริ่มคุ้มครอง ไม่จำเป็นต้องตรงปีปฏิทิน) ต่อการนอนโรงพยาบาลหนึ่งครั้ง หรือต่อโรค อย่างที่สองคือส่วนที่คุณต้องจ่ายเองเท่าไร ทั้งตอนเคลม คือยื่นขอให้บริษัทจ่ายค่ารักษา และตอนต่ออายุ อย่างที่สามคืออะไรที่ไม่จ่าย เช่น ช่วงรอคอยและโรคที่เป็นอยู่ก่อนซื้อ

สัญญาสุขภาพทั้งแบบแนบประกันชีวิตและแบบซื้อแยกคุ้มครองทีละหนึ่งปีแล้วต่ออายุตามเงื่อนไข เบี้ยและเงื่อนไขบางข้อจึงเปลี่ยนได้เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ บทความนี้ไล่จากความหมายและวิธีนับวงเงิน ตัวอย่างบิล สิ่งที่ไม่จ่าย การต่ออายุ ช่วงอายุ ไปจนถึงวิธีเทียบแผนและเคลม ตัวอย่างแผนจากเอกสารของ AIA เมืองไทยประกันชีวิต และ AXA ใช้ประกอบการอ่านตาราง ไม่ใช่คำแนะนำให้ซื้อหรือการจัดอันดับ

เหมาจ่ายคืออะไร และวงเงินแต่ละแบบนับต่างกันอย่างไร

คำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 ของสำนักงาน คปภ. วางข้อความมาตรฐานของสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ ซึ่งคือความคุ้มครองที่แนบกับกรมธรรม์ประกันชีวิตหลัก ข้อความนี้ใช้กับบริษัทประกันชีวิต สัญญาที่ออกก่อน 8 พฤศจิกายน 2564 ต่ออายุตามข้อความเดิมได้ และเอกสารที่อ้างไว้ไม่ระบุเลขที่ราชกิจจานุเบกษา ส่วนกรมธรรม์แยกของบริษัทประกันวินาศภัยอย่าง AXA ใช้ข้อมูลจากหน้าของบริษัทเอง

คำสั่งนี้ไม่ได้นิยามคำว่าเหมาจ่าย แต่เขียนหลักการจ่ายไว้ว่า บริษัทจ่ายค่ารักษาที่จำเป็นทางการแพทย์ตามค่าบริการอัตราทั่วไป "ตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์" ความจำเป็นทางการแพทย์คือการรักษาที่สอดคล้องกับอาการและมาตรฐานทางการแพทย์ ไม่ใช่เพื่อความสะดวกของครอบครัวหรือของผู้เอาประกัน ซึ่งคือผู้ที่ได้รับความคุ้มครอง ส่วนค่าบริการอัตราทั่วไปคืออัตราที่ไม่สูงกว่าที่โรงพยาบาลเดียวกันเรียกเก็บจากผู้ป่วยรายอื่นในเวลาเดียวกัน คำว่า "ตามจริง" จึงมีเงื่อนไขกำกับ

สำนักงาน คปภ. แจ้งเมื่อ 22 มิถุนายน 2568 ว่าตั้งแต่ปี 2564 สัญญาประกันสุขภาพของบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัยใช้มาตรฐานใหม่ (New Health Standard) เดียวกัน ข้อความมาตรฐานของสัญญาเพิ่มเติมแบ่งผลประโยชน์เป็น 13 หมวด หมวดหลักคือผู้ป่วยใน ซึ่งหมายถึงผู้ที่ต้องเข้าพักรักษาตัวตามความจำเป็นทางการแพทย์ต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมงและลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน ครอบคลุมค่าห้อง ค่ารักษาและยา ค่าแพทย์ ค่าผ่าตัด และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องนอนค้าง (Day Surgery)

หมวดที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลมีจำกัด เช่น ตรวจวินิจฉัยก่อนและหลังนอนโรงพยาบาลและรักษาต่อเนื่องแบบผู้ป่วยนอกหลังออกจากโรงพยาบาล (ภายในอย่างน้อย 30 วัน) รักษาการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุแบบผู้ป่วยนอก (อย่างน้อย 24 ชั่วโมง) ล้างไต รังสีรักษา เคมีบำบัด และผ่าตัดเล็ก การไปพบแพทย์ทั่วไปแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ไม่อยู่ในหมวดเหล่านี้ แผนที่มีให้จะเป็นผลประโยชน์เพิ่มที่ระบุแยกไว้

ตารางนี้วางเอกสารของสามบริษัทไว้ข้างกัน ให้เห็นว่าแผนที่เรียกว่าเหมาจ่ายเหมือนกันนับวงเงินต่างกัน และมีวงเงินย่อย คือเพดานเฉพาะรายการ เช่น ค่าห้องต่อวัน ข้อมูล ณ 26 ตุลาคม 2569 (หน้าเว็บของ AIA และ AXA ไม่ระบุวันที่) ใช้ฝึกอ่านตาราง ไม่ใช่การจัดอันดับ

แผนต่อปีกรมธรรม์รวมค่ารักษาทั้งปีเป็นก้อนเดียว ข้อความมาตรฐานให้นับการนอนโรงพยาบาลตั้งแต่วันแรกที่เข้าพักในรอบปีนั้น แม้จะออกในรอบปีถัดไป แผนต่อครั้งหรือต่อโรคให้วงเงินใหม่เมื่อเข้าพักครั้งใหม่ แต่การนอนครั้งใหญ่ครั้งเดียวใช้ได้ไม่เกินวงเงินของครั้งนั้น และข้อความมาตรฐานให้การเข้าพักหลายครั้งด้วยโรคเดียวกันภายใน 90 วันหลังออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้ายเป็นครั้งเดียวกัน ข้อความมาตรฐานให้มีเพดานรวมต่อปีหรือไม่ก็ได้ ("ถ้ามี") เอกสารของแผนต่อครั้งที่อ้างไว้ไม่ได้พิมพ์เพดานนี้ จึงควรถามว่ามีหรือไม่

ตัวเลขล้านบาทไม่ได้บอกว่าแต่ละรายการจ่ายได้เท่าไร AIA ระบุในหมายเหตุว่าเป็น "ผลประโยชน์เหมาจ่ายในบางรายการ" และหมวด 1 ถึง 13 กับผู้ป่วยนอกรวมกันต้องไม่เกินวงเงินต่อปี ตารางของ AIA จึงมีทั้งรายการที่จ่ายตามจริงและรายการที่มีเพดานต่อวัน เช่น ค่าห้อง ค่าห้องที่เกินเพดานเป็นส่วนที่คุณจ่ายเอง

ชื่อโรคอย่างเดียวบอกไม่ได้ว่าบริษัทจะจ่ายหรือไม่ เพราะสัญญาตัดสินจากวิธีรักษา หมวดผลประโยชน์ วันเริ่มคุ้มครอง และข้อยกเว้น ตารางต่อไปนี้ใช้ข้อความมาตรฐานและเอกสารของบริษัทเป็นแนวอ่าน ไม่ใช่รายชื่อโรคที่ทุกแผนรับรองว่าจ่าย

การรักษาที่แพทย์เห็นว่าจำเป็นไม่ควรเลื่อนเพราะยังไม่แน่ใจว่าสัญญาจะจ่าย และไม่ควรขอรับไว้นอนเพื่อให้เข้าสิทธิ เพราะการเรียกร้องค่ารักษาที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์เป็นเหตุหนึ่งที่บริษัทไม่ต่ออายุได้ตามข้อความมาตรฐาน

อ่านบิลให้เป็น: ส่วนที่บริษัทจ่ายกับส่วนที่คุณจ่ายเอง

ข้อความมาตรฐานของ คปภ. นิยามไว้สองคำ ความรับผิดส่วนแรก (Deductible) คือค่ารักษาส่วนแรกที่ผู้เอาประกันต้องรับไว้ก่อนตามสัญญา ส่วนค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) คือความรับผิดร่วมกันระหว่างบริษัทกับผู้เอาประกันในค่ารักษา เป็นร้อยละของค่ารักษา เช่น 10% โดยคิดจากจำนวนที่บริษัทพึงจ่ายหลังหักความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี) ทั้งสองอย่างต่างจากรายการที่ไม่คุ้มครองและส่วนที่เกินเพดานในตาราง ซึ่งคุณก็จ่ายเองเช่นกันเพราะอยู่นอกสิทธิ แผ่นพับของ คปภ. ปี 2565 ระบุว่าแผนที่มีส่วนร่วมจ่ายหรือความรับผิดส่วนแรกช่วยให้เบี้ยลดลงได้

ตัวอย่างต่อไปนี้เป็นสัญญาและบิลสมมติเพื่อฝึกอ่านตาราง ไม่ใช่แผนที่เสนอขายหรือผลเคลมจริง สมมติแผนมีวงเงินต่อปีกรมธรรม์ 1,000,000 บาท และก่อนเข้ารักษาครั้งนี้เหลือวงเงิน 500,000 บาท สิทธิค่าห้องวันละ 3,000 บาท ความรับผิดส่วนแรก 10,000 บาทต่อครั้ง และยังไม่มีค่าใช้จ่ายร่วม บิลรวม 100,000 บาท ซึ่งดูเหมือนวงเงินที่เหลือพอ แต่ยังต้องแยกรายการ

หักความรับผิดส่วนแรก 10,000 บาทจาก 89,000 บาท บริษัทจ่าย 79,000 บาท คุณจ่ายเอง 21,000 บาท แยกเป็นค่าห้องส่วนเกิน 3,000 บาท รายการไม่คุ้มครอง 8,000 บาท และความรับผิดส่วนแรก 10,000 บาท ถ้าวงเงินปีนับจากยอดที่บริษัทจ่าย วงเงินหลังครั้งนี้เหลือ 500,000 − 79,000 = 421,000 บาท โดยวงเงินย่อยและข้อยกเว้นของสัญญายังใช้อยู่ ไม่ได้แปลว่าเงินที่เหลือใช้กับบริการใดก็ได้

ถ้าแผนเดียวกันมีค่าใช้จ่ายร่วม 30% ซึ่งเป็นเพดานต่อกรณีที่ข้อความมาตรฐานให้ใช้ตอนต่ออายุ (หัวข้อต่ออายุ) ให้คิดจากส่วนที่บริษัทพึงจ่ายหลังหักความรับผิดส่วนแรกคือ 79,000 บาท ร่วมจ่าย 79,000 × 30% = 23,700 บาท บริษัทจ่าย 55,300 บาท คุณจ่ายเอง 21,000 + 23,700 = 44,700 บาท

ตัวอย่างนี้สมมติว่าการเลือกห้องเกินสิทธิไม่ทำให้บริษัทลดค่ารักษารายการอื่นตามสัดส่วน ข้อความมาตรฐานของ คปภ. ไม่มีข้อกำหนดเช่นนั้น แต่กรมธรรม์ของบริษัทอาจเขียนต่างไป จึงควรถามเป็นลายลักษณ์อักษรว่าถ้าเลือกห้องเกินสิทธิจะกระทบรายการอื่นหรือไม่ และไม่ควรนำ 21,000 บาทนี้ไปใช้แทนทุกแผน

ระยะรอคอย โรคเดิม และข้อยกเว้นที่ทำให้ไม่จ่าย

วงเงินที่เหลือพอยังไม่ได้แปลว่าบริษัทจะจ่าย เพราะมีสามเรื่องที่ตัดสินก่อน เรื่องแรกคือระยะรอคอย (Waiting Period) ช่วงแรกหลังสัญญามีผลที่บริษัทยังไม่จ่ายสำหรับการป่วยบางอย่าง ข้อความมาตรฐานของ คปภ. ให้กำหนดได้ไม่เกิน 30 วันสำหรับการป่วยทั่วไป และไม่เกิน 120 วันสำหรับเนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อนทุกชนิด ต้อเนื้อหรือต้อกระจก การตัดทอนซิลหรืออดีนอยด์ นิ่วทุกชนิด เส้นเลือดขอดที่ขา และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ บริษัทไม่ใช้ช่วง 120 วัน หรือระบุโรคน้อยกว่านี้ก็ได้ และไม่ใช้ระยะรอคอยกับการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดฉุกเฉินที่ไม่ได้สืบเนื่องจากโรคที่เป็นมาก่อนซื้อ AXA และ AIA ใช้ 30 วันและ 120 วันเช่นกัน

เรื่องที่สองคือโรคที่เป็นมาก่อนซื้อ (Pre-existing Condition) ซึ่งไม่หมดไปเมื่อพ้นระยะรอคอย ข้อ 11 ในข้อกำหนดทั่วไปของข้อความมาตรฐานเขียนว่าบริษัทไม่จ่ายสำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วยรวมภาวะแทรกซ้อนที่ยังรักษาไม่หายก่อนวันที่สัญญาเริ่มมีผลครั้งแรก เว้นแต่คุณแถลงให้บริษัททราบและบริษัทยอมรับความเสี่ยงโดยไม่ตั้งเงื่อนไขยกเว้น หรือโรคนั้น "ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์" ในช่วง 5 ปีก่อนวันเริ่มคุ้มครอง และในช่วง 3 ปีนับจากวันเริ่มคุ้มครอง ถ้อยคำส่วน 3 ปีอ่านแล้วไม่ชัดเจน บทความนี้อ่านว่าประวัติการไปพบแพทย์ในห้าปีก่อนซื้อสำคัญ แม้ยังไม่ทราบว่าเป็นโรคอะไร ให้ถามบริษัทเป็นลายลักษณ์อักษรว่าโรคของคุณเข้าข้อนี้หรือไม่

ในใบคำขอ ให้ตอบทุกข้อที่ถามให้ครบ รวมการพบแพทย์ ผลตรวจ และยาที่ใช้ แม้ยังไม่มีผลวินิจฉัย ข้อความมาตรฐานระบุว่าคำตอบที่เป็นสาระสำคัญอาจทำให้บริษัทเรียกเบี้ยสูงขึ้น ไม่รับทำสัญญา หรือรับแบบมีเงื่อนไข และการแถลงไม่จริงเป็นเหตุให้บริษัทไม่ต่ออายุสัญญาได้ AIA ระบุว่าการปกปิดหรือแถลงเท็จอาจทำให้บริษัทบอกล้างสัญญาและปฏิเสธจ่ายค่าสินไหม

เรื่องที่สามคือข้อยกเว้นทั่วไป ซึ่งข้อความมาตรฐานมี 21 ข้อ ที่ผู้ซื้อมักพบมีดังนี้

• ความผิดปกติแต่กำเนิดและโรคทางพันธุกรรม (ยกเว้นเมื่อสัญญามีผลครบ 1 ปีและอาการปรากฏหลังอายุที่สัญญาระบุ ซึ่งไม่เกิน 16 ปี)
• การเสริมสวย การควบคุมน้ำหนัก การตั้งครรภ์ การคลอดบุตร และการแก้ไขปัญหามีบุตรยาก
• การตรวจสุขภาพ การพักฟื้น และการนอนโรงพยาบาลเพื่อให้มีผู้ช่วยดูแลทั่วไป
• การแก้ไขสายตา และทันตกรรม (ยกเว้นทันตกรรมที่จำเป็นเพราะการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ)
• โรคทางจิตเวชและการรักษาการติดยาเสพติด บุหรี่ หรือสุรา
• การฉีดวัคซีน (ยกเว้นพิษสุนัขบ้าและบาดทะยักหลังได้รับบาดเจ็บ) และการรักษาด้วยการแพทย์ทางเลือก
• การทำร้ายตนเอง การบาดเจ็บขณะมึนเมาตามเกณฑ์ที่ระบุ กีฬาเสี่ยง และสงคราม

ข้อความมาตรฐานให้บริษัทตัดข้อยกเว้นออกได้ แผนจึงคุ้มครองไม่เท่ากัน และรายการข้างต้นเป็นเพียงบางข้อ ให้อ่านรายการเต็มในกรมธรรม์

ต่ออายุทุกปี: เบี้ยปรับตามอายุและเงื่อนไขร่วมจ่าย

ตามข้อความมาตรฐานของ คปภ. สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมีระยะเอาประกันภัย 1 ปีและต่ออายุทุกรอบปีกรมธรรม์โดยไม่ต้องแสดงหลักฐาน จนถึงรอบปีที่ผู้เอาประกันมีอายุตามที่สัญญาระบุ ซึ่งต้องไม่ต่ำกว่า 69 ปี แผ่นข้อมูลของเมืองไทยประกันชีวิตและหน้าของ AIA ระบุต่ออายุถึง 98 ปี ส่วน AXA ถึง 99 ปี บริษัทไม่ต่ออายุได้สามกรณี คือพบว่าแถลงข้อความในใบคำขอไม่จริง เรียกร้องค่ารักษาที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเรียกร้องเงินชดเชยรายวันรวมทุกบริษัทเกินรายได้จริง โดยต้องแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้าอย่างน้อย 30 วัน

ต่ออายุได้ไม่ได้แปลว่าเบี้ยเท่าเดิม ข้อ 14 ในข้อกำหนดทั่วไปให้บริษัทปรับเบี้ยเมื่อครบรอบปีได้ เพราะอายุและชั้นอาชีพ (กลุ่มอาชีพตามระดับความเสี่ยง) ของแต่ละคน หรือเพราะค่ารักษาที่สูงขึ้น หรือประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมของสัญญาเพิ่มเติมแบบนั้นทั้งกลุ่ม (ค่าสินไหมคือเงินที่บริษัทจ่ายตามสัญญา) โดยแจ้งล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างน้อย 30 วันและใช้อัตราที่นายทะเบียนเห็นชอบ หน้าของ AIA และ AXA เขียนทำนองเดียวกัน เอกสารของแผนที่อ้างไว้ไม่ได้พิมพ์เบี้ยของปีถัด ๆ ไป จึงบอกไม่ได้ว่าเบี้ยของคุณจะเปลี่ยนเท่าไร

ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ก็เกี่ยวกับการต่ออายุ ข่าวเลขที่ สสอ. 125/2567 ของ คปภ. อธิบายว่ามีสองรูปแบบ แบบแรกกำหนดตั้งแต่วันเริ่มทำประกัน คุณร่วมจ่ายทุกครั้งที่เคลมตามร้อยละที่ระบุ เช่น 10% ถ้าค่ารักษา 10,000 บาท คุณจ่าย 1,000 บาท บริษัทจ่าย 9,000 บาท คปภ. ระบุว่าแบบนี้เหมาะกับผู้ที่สุขภาพแข็งแรงหรือมีสวัสดิการประกันสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว เพราะเบี้ยถูกกว่า แบบที่สองอยู่ในเงื่อนไขการต่ออายุ บริษัทต้องแจ้งตั้งแต่วันเริ่มทำประกันและเพิ่มภายหลังไม่ได้ และใช้เมื่อการเรียกร้องค่าสินไหมของคุณเข้าเกณฑ์ที่เขียนไว้ในสัญญา

ข้อความมาตรฐานให้บริษัทปรับลดเบี้ยของปีต่ออายุควบคู่ไปด้วย โดยพิมพ์เพดานลดเบี้ย 30% ไว้กับข้อแรกในสามข้อ และ 50% เมื่อเข้าตั้งแต่สองกรณี ส่วนอีกสองข้อให้ลดตามหลักเกณฑ์ที่บริษัทกำหนด และแผ่นพับของ คปภ.ให้บริษัทแจ้งเกณฑ์รวมถึงส่วนลดเบี้ย เกณฑ์ที่เอกสารระบุเป็นตัวเลขมีดังนี้

ตารางนี้ไม่ครบทุกเกณฑ์ที่เอกสารพูดถึง จึงให้ถือเกณฑ์ในบันทึกสลักหลังของคุณเป็นหลัก ซึ่งเป็นเอกสารแนบกรมธรรม์ที่เพิ่มหรือเปลี่ยนเงื่อนไข ข้อแรกของข้อความมาตรฐานพิมพ์ค่าใช้จ่ายร่วมไม่เกิน 30% พร้อมลดเบี้ยไม่เกิน 30% โดยไม่พิมพ์เงื่อนไขการเคลมไว้ ส่วนข่าว สสอ. 125/2567 ระบุว่ากรณีแรกรวมการเรียกร้องค่ารักษาเกินความจำเป็นทางการแพทย์ด้วย และไม่นับโรคร้ายแรงกับการผ่าตัดใหญ่ ซึ่งข่าวสมาคมประกันชีวิตไทยเมื่อ 6 กุมภาพันธ์ 2568 ก็ระบุ ส่วนข่าวสมาคมกับข่าว คปภ. เมื่อ 24 มีนาคม 2568 ยังพิมพ์เงื่อนไขจำนวนครั้งไว้กับเกณฑ์ 400% ด้วย แต่ข้อความมาตรฐานไม่ได้พิมพ์ไว้

โรคเล็กน้อยทั่วไปตามข้อความมาตรฐานคือการป่วย 5 กลุ่มตามระบบจำแนกโรค ICD-10 เช่นทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ ไข้หวัดใหญ่ และท้องเสียเฉียบพลัน โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน บริษัทต้องแนบรายชื่อมาพร้อมสัญญา บทความนี้อ่านเกณฑ์ 200% และ 400% ว่าเป็นค่าสินไหมที่เรียกร้องในปีกรมธรรม์เทียบกับเบี้ยปีต่ออายุ ถ้าเบี้ยเป็น 20,000 บาท (ตัวอย่างสมมติ) คือตั้งแต่ 40,000 บาทและ 80,000 บาท

เมื่อปีถัดไปไม่เข้าเกณฑ์ บริษัทกลับมาใช้เงื่อนไขปกติ หนังสือแจ้งต่ออายุต้องบอกว่าคุณเข้าเงื่อนไขหรือไม่ พร้อมแจ้งสาเหตุ และข้อความมาตรฐานให้แจ้งอัตราร่วมจ่ายก่อนวันครบรอบปีไม่น้อยกว่า 15 วัน

วันเริ่มใช้ต่างกันตามบริษัท สมาคมประกันชีวิตไทยระบุ 20 มีนาคม 2568 สำหรับกรมธรรม์ฉบับใหม่ ส่วนFWDระบุ 1 มีนาคม 2568 และว่าสัญญาที่เริ่มก่อนวันนั้นและต่ออายุไม่ขาดไม่มีเงื่อนไขนี้ ข่าว คปภ. 24 มีนาคม 2568 รายงานว่าสภาองค์กรของผู้บริโภคขอให้ทบทวนและชะลอการบังคับใช้ และ คปภ. ชี้แจงว่าเงื่อนไขนี้ไม่ใช้กับทุกกรมธรรม์ ผู้ที่ถูกกดดันให้ซื้อโดยได้ข้อมูลไม่ถูกต้องร้องเรียนและขอยกเลิกกรมธรรม์ได้ที่สายด่วน คปภ. 1186 เอกสารที่อ้างไว้ไม่ได้ระบุว่าหลังจากนั้นมีการเปลี่ยนเกณฑ์หรือไม่ ก่อนซื้อจึงควรถามว่าแผนมีเงื่อนไขนี้หรือไม่ ใช้กับสัญญาที่เริ่มคุ้มครองวันใด และขอสำเนาหน้าที่ระบุเกณฑ์

ซื้อตอนอายุเท่าไร และความรับผิดส่วนแรกกระทบเบี้ยอย่างไร

เอกสารที่อ้างไว้ไม่ได้ระบุอายุที่ซื้อแล้วคุ้มที่สุด และไม่มีอายุเดียวที่เหมาะกับทุกคน เอกสารระบุได้เพียงเงื่อนไขสามอย่างที่ผูกกับอายุ

• อายุที่รับทำประกันมีเพดานต่างกันตามแผน AIA Health Happy รับอายุ 11 ถึง 75 ปี แผ่นข้อมูลของเมืองไทยประกันชีวิตรับ 11 ถึง 90 ปี ส่วน AXA SmartCare Essential รับตั้งแต่อายุ 15 วันถึง 65 ปี แผนที่ต่ออายุได้ถึง 98 หรือ 99 ปีจึงไม่ได้แปลว่าสมัครใหม่ได้ถึงอายุนั้น
• เบี้ยปรับตามอายุทุกรอบปีตามข้อ 14 ในหัวข้อต่ออายุ จึงควรขอเบี้ยที่อายุปัจจุบันและที่อายุอีก 5 และ 10 ปีข้างหน้าเป็นลายลักษณ์อักษร
• สุขภาพ ณ วันสมัคร ข้อความมาตรฐานให้ต่ออายุโดยไม่ต้องแสดงหลักฐาน ซึ่งบทความนี้อ่านว่าไม่ต้องพิจารณาสุขภาพใหม่ทุกปี แต่ข้อ 11 มองย้อนหลัง 5 ปีก่อนวันเริ่มคุ้มครอง โรคที่ยังรักษาไม่หายก่อนสมัครจึงอาจเป็นข้อยกเว้นตามข้อ 11 หรือทำให้บริษัทเพิ่มเบี้ยหรือตั้งเงื่อนไข

บทความนี้สรุปว่าการเริ่มประเมินก่อนมีปัญหาสุขภาพทำให้ยังมีทางเลือกในการรับประกัน แต่ไม่ใช่เหตุให้ทุกคนต้องซื้อทันที แผ่นพับของ คปภ. ให้ดูสิทธิค่ารักษาที่มีอยู่ก่อน แล้วประเมินว่าต้องการเพิ่มอะไร และสัญญาฉบับใหม่นับระยะรอคอยกับโรคที่เป็นมาก่อนใหม่จากวันเริ่มคุ้มครองของสัญญานั้น ตรงกับที่ พรูเด็นเชียล ระบุ ถ้าจะเปลี่ยนแผน อย่ายกเลิกฉบับเดิมจนกว่าฉบับใหม่อนุมัติและเริ่มคุ้มครองแล้ว

ส่วนที่คุณรับเองเกี่ยวกับเบี้ยโดยตรง แผ่นข้อมูล Happy D Health Lite 99/99 รุ่น V.3 01.05.2026 พิมพ์ตัวอย่างเบี้ยต่อปีของผู้ชายอายุ 40 ปี กลุ่มอาชีพ 1 และ 2 ตามความรับผิดส่วนแรกที่เลือก ตารางมีอายุเดียว จึงใช้ดูผลของความรับผิดส่วนแรก ไม่ใช่ผลของอายุ

เมื่อไม่มีความรับผิดส่วนแรก การเปลี่ยนจากแผน 1 ล้านเป็นแผน 5 ล้านบาท ซึ่งเพิ่มค่าห้องต่อวันและค่าแพทย์ (แผ่นไม่ระบุหน่วย) จาก 2,000 เป็น 4,000 บาทด้วย เพิ่มเบี้ยเพียง 461 บาท (2.5%) แต่ความรับผิดส่วนแรก 50,000 บาทในแผน 5 ล้านบาทลดเบี้ยลง 9,077 บาท และ 100,000 บาทลดลง 15,023 บาท (79.3%) แผ่นนี้ไม่แยกเบี้ยของสัญญาหลักกับสัญญาเพิ่มเติม บทความนี้อ่านว่าส่วนต่างระหว่างช่องมาจากสัญญาเพิ่มเติม เพราะทุนประกันชีวิตของทุกช่องเท่ากันที่ 50,000 บาท

ส่วนที่ลดเบี้ยลงแลกกับเงินสดที่คุณต้องมีพร้อม ในแผน 5 ล้านบาทที่มีความรับผิดส่วนแรก 50,000 บาท ปีที่ไม่มีเคลมประหยัดได้ 9,077 บาท แต่ปีที่เข้าพักหนึ่งครั้งและบิลเกิน 50,000 บาท คุณจ่ายเอง 50,000 บาทรวมกับเบี้ย 9,859 บาทเป็น 59,859 บาท มากกว่าเบี้ยของแผนที่ไม่มีความรับผิดส่วนแรก (18,936 บาท) อยู่ 40,923 บาท เบี้ยจริงของคุณเปลี่ยนตามอายุ เพศ อาชีพ และปีที่ซื้อ ให้ทดสอบว่ายังจ่ายเบี้ยได้ในเดือนที่รายได้ต่ำที่สุดของปีที่ผ่านมา และมีเงินสดเท่าความรับผิดส่วนแรกพร้อมใช้

เทียบแผน ตรวจสิทธิเดิม และวิธีเคลม

ก่อนเทียบแผน ให้ไล่สิทธิค่ารักษาที่มีอยู่แล้ว แผ่นพับของ คปภ. ยกตัวอย่างสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประกันสังคม สิทธิข้าราชการ และสวัสดิการประกันสุขภาพกลุ่มจากที่ทำงาน แล้วให้ประเมินว่าต้องการเพิ่มอะไร ถ้าคุณมีประกันสังคม คำถามว่าสิทธิครอบคลุมอะไรและเหลือส่วนที่ต้องออกเองเท่าไร อยู่ในบทความมีประกันสังคมต้องซื้อประกันสุขภาพเพิ่มไหม ส่วนวันที่สิทธิจากงานสิ้นสุดและวิธีเลือกว่าจะดูประกันอะไรก่อน อยู่ในบทความประกันชีวิตกับประกันสุขภาพต่างกันอย่างไร ซึ่งบอกด้วยว่าสัญญาเพิ่มเติมสิ้นสุดเมื่อกรมธรรม์หลักถูกเวนคืนหรือเปลี่ยนเป็นแบบใช้เงินสำเร็จหรือขยายเวลา

แผนเหมาจ่ายเหมาะกับคนที่ยังมีช่องว่างค่ารักษาก้อนใหญ่ที่สิทธิเดิมไม่รองรับและจ่ายเบี้ยต่อเนื่องได้ ประกันรองรับค่ารักษาก้อนใหญ่ที่เกิดไม่บ่อย จึงไม่ควรวัดความคุ้มจากการต้องเคลมให้เกินเบี้ยทุกปี และไม่เหมาะกับคนที่หวังเบิกโรคที่ถูกยกเว้น

เมื่อจะเทียบแผน ให้ขอคำตอบเป็นตัวเลขจากเอกสารของแต่ละแผนตามตารางนี้ แล้วขอให้ประเมินบิลสมมติชุดเดียวกันเป็นลายลักษณ์อักษร เพราะแผนที่วงเงินรวมสูงกว่าอาจยังเหลือส่วนจ่ายเองมากกว่าจากวงเงินย่อยหรือข้อยกเว้น

วิธีวางใบเสนอหลายฉบับเทียบกันอยู่ในบทความเปรียบเทียบประกันชีวิต

เรื่องเคลมมีสองทาง ถ้ารักษาที่โรงพยาบาลเครือข่าย หน้าเรียกร้องสินไหมของ AIA ระบุว่าผู้ป่วยในเรียกร้องได้โดยไม่ต้องสำรองจ่ายตามสิทธิและเงื่อนไขกรมธรรม์ หน้าของ AXA เขียนทำนองเดียวกัน และหน้าของ FWD ระบุว่าไม่ต้องสำรองจ่าย "ยกเว้น มีค่าใช้จ่ายเกินสิทธิ์" คือส่วนเกินสิทธิ์ยังต้องจ่ายเอง ถ้าจ่ายเองไปก่อน AIA ระบุว่าส่งเอกสารเรียกร้องภายหลังได้ แผ่นพับของ คปภ. ระบุเอกสารที่ต้องส่งคือแบบฟอร์มเรียกร้องของบริษัท ใบรายงานแพทย์ และใบเสร็จรับเงินต้นฉบับที่แสดงรายการค่าใช้จ่ายหรือใบสรุปปิดหน้างบ ถ้าคุณได้รับชดใช้จากสวัสดิการรัฐหรือสวัสดิการอื่นแล้ว แผ่นพับให้ส่งสำเนาใบเสร็จที่มีการรับรองยอดเพื่อเรียกร้องส่วนที่ขาดจากบริษัท

ระยะเวลาส่งเอกสารในแต่ละแหล่งไม่เท่ากัน ข้อความมาตรฐานของ คปภ. ให้ระยะที่ระบุในสัญญาไม่น้อยกว่า 90 วันนับจากวันออกจากโรงพยาบาล และไม่ทำให้สิทธิเสียไปถ้าแสดงเหตุอันสมควรที่ส่งไม่ทัน ส่วนหน้าของ AIA ระบุ 30 วัน จึงควรส่งให้เร็วและใช้จำนวนวันในสัญญาของคุณเป็นหลัก เมื่อบริษัทได้รับเอกสารครบถ้วน ข้อความมาตรฐานให้ชดใช้ภายใน 15 วัน ขยายได้ไม่เกิน 90 วันถ้ามีเหตุอันควรสงสัย

ภาษีโดยสรุปและสิ่งที่ต้องขอก่อนเซ็น

สำหรับเบี้ยที่จ่ายในปีภาษี 2569 เบี้ยประกันสุขภาพของตัวเองหักได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 25,000 บาท และอยู่ในวงเงิน 100,000 บาทเดียวกับเบี้ยประกันชีวิตและเงินฝากประเภทสงเคราะห์ชีวิต ตามกฎกระทรวงฉบับที่ 126 ฉบับรวม เบี้ยประกันสุขภาพพ่อแม่หักได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อปี เป็นเพดานเดียวรวมพ่อและแม่ แยกจากวงเงิน 100,000 บาท เมื่อพ่อหรือแม่แต่ละคนมีเงินได้ทั้งปีไม่เกิน 30,000 บาท และถ้าพี่น้องร่วมกันจ่ายให้เฉลี่ยตามจำนวนผู้มีเงินได้ ตามประกาศฉบับที่ 162 ประกันสุขภาพที่ซื้อแยกก็ใช้ได้และไม่ต้องมีอายุกรมธรรม์ 10 ปี ตามประกาศฉบับที่ 383 แต่ต้องแจ้งบริษัทว่าจะใช้สิทธิ และยอดที่หักไปลดเงินได้ก่อนคิดภาษี ไม่ใช่ได้เงินคืนเท่ายอดเบี้ย รายละเอียดอยู่ในบทความประกันสุขภาพลดหย่อนภาษีได้เท่าไหร่ และในศูนย์รวมเรื่องลดหย่อนภาษีจากเบี้ยประกัน

ก่อนเซ็น ให้ตรวจสิ่งต่อไปนี้

• ใบคำขอ ตอบทุกข้อที่ถามให้ครบและตรวจข้อมูลที่กรอกให้ถูกต้อง แผ่นพับของ คปภ. ระบุว่าข้อมูลที่ผิดอาจเป็นเหตุให้บริษัทบอกล้างสัญญา
• ตารางผลประโยชน์ฉบับที่คุณจะได้รับ ดูฐานนับวงเงิน วงเงินย่อย ความรับผิดส่วนแรก ร่วมจ่าย ระยะรอคอย และบันทึกสลักหลังเรื่องร่วมจ่ายตอนต่ออายุถ้ามี
• สิทธิยกเลิกในช่วงตรวจสอบกรมธรรม์ แผ่นพับสุขภาพของ คปภ. ปี 2565 ระบุ 15 วันถ้าซื้อผ่านตัวแทนหรือนายหน้า และ 30 วันถ้าซื้อทางอิเล็กทรอนิกส์หรือโทรศัพท์ นับจากวันที่ได้รับกรมธรรม์ ให้ยืนยันจำนวนวันจากกรมธรรม์ของคุณ

คำว่าเหมาจ่ายบอกเพียงว่าแผนชดใช้ค่ารักษาตามจริงภายในวงเงิน ให้อ่านฐานนับวงเงิน วงเงินย่อย ความรับผิดส่วนแรก ร่วมจ่าย และข้อยกเว้นก่อนตัวเลขหลักล้านบนหน้าตาราง

แหล่งอ้างอิง

ตัวอย่างแผนของบริษัทประกันใช้ประกอบการอ่านตาราง ไม่ใช่คำแนะนำให้ซื้อหรือการจัดอันดับ หน้าเว็บและเอกสารตรวจ ณ วันที่ 26 ตุลาคม 2569 หน้าเว็บที่ไม่ระบุวันที่ระบุไว้ว่าไม่ระบุวันที่

• สำนักงาน คปภ. — คำสั่งนายทะเบียน ที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต — ลงนามเมษายน พ.ศ. 2564 (วันที่เขียนด้วยลายมือ) มีผลตั้งแต่ 8 พฤศจิกายน 2564 ไฟล์สแกน 31 หน้า ไม่ระบุเลขที่ราชกิจจานุเบกษา
• สำนักงาน คปภ. — แผ่นพับ การประกันภัยสุขภาพ — พิมพ์ พ.ศ. 2565 (หน้าพิมพ์ระบุ 31 พฤษภาคมและ 16 มิถุนายน 2565 เนื้อหาตรงกัน)
• สำนักงาน คปภ. — ข่าว ฉบับที่ สสอ. 125/2567 ไขข้อสงสัยการมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในช่วงการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพ — พ.ศ. 2567 (ไฟล์สร้าง 25 ธันวาคม 2567)
• สำนักงาน คปภ. — ข่าว ฉบับที่ สสอ. 36/2568 คปภ. และสภาผู้บริโภคร่วมทบทวนมาตรการ Copayment — 24 มีนาคม 2568
• สำนักงาน คปภ. — ข่าว ฉบับที่ สสอ. 103/2568 คปภ. แนะสภาพอากาศเปลี่ยนแปลง ประกันภัยสุขภาพช่วยบริหารค่ารักษาพยาบาลได้ — 22 มิถุนายน 2568
• สมาคมประกันชีวิตไทย — ชี้แจงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุ — 6 กุมภาพันธ์ 2568
• เอไอเอ — สัญญาเพิ่มเติม AIA Health Happy ตารางผลประโยชน์โดยย่อ — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่
• เอไอเอ — การเรียกร้องสินไหมประกันสุขภาพและอุบัติเหตุรายบุคคล — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่
• ธนาคารแลนด์ แอนด์ เฮ้าส์ (นายหน้า) และเมืองไทยประกันชีวิต (ผู้รับประกันภัย) — โครงการ Happy D Health Lite 99/99 — แผ่นข้อมูลระบุรุ่น V.3 01.05.2026 (ข้อความบนแผ่น) ไฟล์สร้าง 10 เมษายน 2569
• แอกซ่า ประกันภัย — ประกันสุขภาพเหมาจ่าย AXA SmartCare Essential — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่
• เอฟดับบลิวดี ประกันชีวิต — ประกันสุขภาพเหมาจ่าย Easy E-Health — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่
• พรูเด็นเชียล ประกันชีวิต — การจัดการกรมธรรม์ประกันชีวิต — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่
• กรมสรรพากร — กฎกระทรวง ฉบับที่ 126 (พ.ศ. 2509) ฉบับรวมแก้ไข ข้อ 2 (97) — หน้าเว็บปรับปรุงล่าสุด 13 มกราคม 2569
• กรมสรรพากร — ประกาศอธิบดีกรมสรรพากร เกี่ยวกับภาษีเงินได้ (ฉบับที่ 383) หลักเกณฑ์เบี้ยประกันสุขภาพของผู้มีเงินได้ — ราชกิจจานุเบกษา 22 ตุลาคม 2563
• กรมสรรพากร — ประกาศอธิบดีกรมสรรพากร เกี่ยวกับภาษีเงินได้ (ฉบับที่ 162) หลักเกณฑ์เบี้ยประกันสุขภาพบิดามารดา ฉบับรวมแก้ไข — หน้าเว็บปรับปรุงล่าสุด 8 พฤษภาคม 2566