มีประกันสังคมต้องซื้อประกันสุขภาพเพิ่มไหม 2569: เทียบสิทธิรัฐกับส่วนที่ต้องจ่ายเอง

คำตอบสั้น ๆ คือไม่จำเป็นสำหรับทุกคน และไม่ใช่ทุกคนที่ควรข้าม ประกันสังคมกับสิทธิรักษาของรัฐอื่น ๆ จ่ายค่ารักษาในโรงพยาบาลที่ผูกกับสิทธิของคุณ ส่วนประกันสุขภาพเอกชนมีไว้เสริมสิ่งที่สิทธินั้นไม่ให้ เช่น โรงพยาบาลหรือห้องพักที่คุณเลือกเอง แผ่นพับของสำนักงาน คปภ.ซึ่งกำกับธุรกิจประกันภัยก็แนะให้ไล่สิทธิรักษาที่มีอยู่ก่อน แล้วจึงประเมินสิ่งที่ต้องการเพิ่ม ถ้าคุณใช้โรงพยาบาลตามสิทธิได้สะดวกและไม่ต้องการอะไรเกินนั้น ส่วนที่ประกันเอกชนเพิ่มให้อาจน้อยกว่าเบี้ยที่ต้องจ่ายทุกปี แต่ถ้าคุณตั้งใจรักษานอกสิทธิและมีเงินจ่ายเบี้ยต่อเนื่องได้ ก็มีเหตุผลที่จะดูแผนเอกชน

คำตอบของคุณขึ้นกับสี่เรื่อง ได้แก่ สิทธิที่มีและโรงพยาบาลที่สิทธินั้นพาไปได้ ส่วนต่างเป็นบาทของเหตุการณ์ที่คุณกังวล เบี้ยกับเงินสำรองที่จ่ายไหวทุกปี และวันที่สิทธิอาจสิ้นสุด บทความนี้ไล่ตามลำดับนั้น เริ่มจากสิ่งที่ประกันสังคม บัตรทอง และสวัสดิการข้าราชการให้ ช่องว่างที่เหลือ เงินทดแทนเมื่อป่วยจนหยุดงาน วิธีประสานสิทธิรัฐกับประกันเอกชนให้ถูกลำดับ และตัวอย่างคำนวณ ตัวเลขในตัวอย่างเป็นตัวเลขสมมติ ไม่ใช่เบี้ยหรือผลเคลมจริง

สิทธิประกันสังคมในบทความนี้อ้างจากพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ฉบับรวมที่แก้ไขถึงฉบับที่ 4 พ.ศ. 2558 และคำชี้แจงของสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ที่กรมประชาสัมพันธ์เผยแพร่ ส่วนอัตราเบิกคืนและขั้นตอนที่ใช้กับการรักษาของคุณ ให้ยืนยันกับสำนักงานประกันสังคม สายด่วน 1506 ถ้าเป็นสิทธิบัตรทอง ให้ถามสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่ 1330

สิทธิรักษาของรัฐแต่ละระบบให้อะไร และใช้ได้ที่ไหน

สิทธิรักษาของรัฐมีหลายระบบ และแต่ละระบบผูกคุณกับสถานพยาบาลต่างกัน ผู้ประกันตนมาตรา 33 คือลูกจ้างที่นายจ้างส่งเงินสมทบให้ มาตรา 39 คือผู้ที่เคยเป็นมาตรา 33 แล้วสมัครอยู่ต่อเอง และมาตรา 40 คือผู้ทำงานนอกระบบที่สมัครเข้ากองทุนเอง ส่วนบัตรทองคือสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ สปสช. ดูแล และสวัสดิการข้าราชการเป็นเงินสวัสดิการตามพระราชกฤษฎีกา ในตารางต่อไปนี้ ผู้ป่วยในคือผู้ที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ผู้ป่วยนอกคือผู้ที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล

เงินชดเชยรายวันของมาตรา 40 มีที่มาจากคำชี้แจงโฆษก สปส. ที่กรมประชาสัมพันธ์เผยแพร่ 13 มิถุนายน 2566ฉบับเดียว ซึ่งระบุว่าหลังรักษาเบิกด้วยใบรับรองแพทย์ได้ 200 ถึง 300 บาทต่อวันแล้วแต่กรณี โดยเรียกว่าเงินชดเชยกรณีว่างงาน คำชี้แจงนั้นไม่ระบุเงื่อนไข เช่น ต้องนอนโรงพยาบาลหรือพักที่บ้าน นานกี่วัน ต้องส่งเงินสมทบมากี่เดือน และทางเลือกไหนได้เท่าไร ส่วนพระราชกฤษฎีกาของมาตรา 40 ไม่อยู่ในเอกสารที่อ้างไว้ ให้ถามสายด่วน 1506 หรือดูทางเลือกที่เลือกไว้ตอนสมัคร

ประกันสังคมมาตรา 33 และ 39 ให้สิทธิรักษาเมื่อภายใน 15 เดือนก่อนวันรับบริการ คุณส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ตามมาตรา 62 ของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ฉบับปรับปรุงล่าสุดของสำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา มาตรา 63 ระบุประเภทค่าใช้จ่ายที่ได้รับ ตั้งแต่ค่าตรวจวินิจฉัย ค่ารักษาและฟื้นฟู ค่ากินอยู่ในสถานพยาบาล ค่ายา ไปจนถึงค่ารถพยาบาล ส่วนว่ารายการใดจ่ายเท่าไร คณะกรรมการการแพทย์ตามกฎหมายประกันสังคมเป็นผู้กำหนดไว้ในประกาศของคณะกรรมการ ตัวบทที่ใช้เป็นฉบับรวมที่แก้ไขถึงพระราชบัญญัติฉบับที่ 4 พ.ศ. 2558

สิทธิบัตรทองในตารางอ้างอิงคู่มือสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2569 ของ สปสช. หน้า 23 และ 30–34 โดยหน้า 11 ระบุว่าผู้มีสิทธิต้องมีสัญชาติไทย มีเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก และไม่มีสิทธิประกันสุขภาพอื่นที่ใช้จ่ายจากงบประมาณรัฐ เช่น ประกันสังคมหรือสวัสดิการข้าราชการ การสมัครมาตรา 40 จึงควรตรวจควบคู่กับสิทธิรักษาหลักของตน

ส่วนข้อความเรื่องข้าราชการมาจากมาตรา 8 ของพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 ฉบับที่พิมพ์ในราชกิจจานุเบกษา 2 เมษายน 2553 ซึ่งรวมอยู่ในคู่มือของกรมบัญชีกลาง ปีงบประมาณ 2567 เอกสารชุดนี้ไม่รวมประกาศกระทรวงการคลังและการแก้ไขเพิ่มเติม (ถ้ามี) จึงให้ถามกรมบัญชีกลางหรือหน่วยงานต้นสังกัดว่าสถานพยาบาลเอกชนแห่งที่คุณสนใจเบิกได้หรือไม่

ถ้าไม่แน่ใจว่าคุณถือสิทธิอะไรและหน่วยบริการประจำคือที่ไหน คู่มือ สปสช. ปี 2569 หน้า 13 ระบุช่องทางตรวจสอบสิทธิด้วยเลขบัตรประชาชนไว้หลายช่องทาง เช่น แอปพลิเคชัน สปสช. ไลน์ @nhso และโทร 1330 กด 2

ช่องว่างที่สิทธิรัฐยังเหลือ ก่อนจะดูว่าประกันเอกชนเติมได้ไหม

ช่องว่างที่เห็นชัดที่สุดคือสถานพยาบาลที่ไม่อยู่ในสิทธิ ประกันสังคมจ่ายคืนตามจำนวนที่ สปส. กำหนดและไม่เกินอัตราของคณะกรรมการการแพทย์ บิลส่วนที่เกินจากนั้นเป็นของคุณ ถ้าโรงพยาบาลตามสิทธิไม่สะดวก ลองถามสายด่วน 1506 ก่อนว่าเปลี่ยนสถานพยาบาลตามสิทธิได้หรือไม่และเมื่อไร เพราะเอกสารที่เปิดอ่านได้ไม่ระบุช่วงเวลาและวิธีเปลี่ยน ถ้าเปลี่ยนได้ ช่องว่างข้อนี้อาจเล็กลงโดยไม่ต้องจ่ายเบี้ย

ฝั่งบัตรทอง คู่มือ สปสช. ปี 2569 หน้า 30–34 อธิบายช่องทางรับบริการเบื้องต้นที่หน่วยบริการปฐมภูมิ รวมถึงร้านยาและคลินิกเอกชนที่เข้าร่วมตามประเภทบริการ เช่น ดูแลอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย ทำฟัน และการพยาบาล ใช้บัตรประชาชนโดยไม่ต้องมีใบส่งตัว แต่ร้านยาหรือคลินิกต้องเข้าร่วมและบริการต้องอยู่ในรายการที่กำหนด ให้เช็กสัญลักษณ์โครงการและขั้นตอนยืนยันตัวตนกับคูปองผ่านไลน์ สปสช. ก่อนใช้บริการ ถ้าป่วยมากหรือเกินศักยภาพ ให้กลับไปที่หน่วยบริการปฐมภูมิหรือหน่วยบริการประจำเพื่อพิจารณาส่งต่อ การเลือกเอกชนเพื่อรักษาตามแผนจึงต้องถาม 1330 ให้ชัดว่าโรงพยาบาลและบริการนั้นใช้สิทธิได้หรือไม่

หากเกิดอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินขณะอยู่ไกลหน่วยบริการประจำ คู่มือหน้า 24 ให้ใช้หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ใกล้ที่สุดได้ ส่วนกรณีฉุกเฉินวิกฤตมีแนวทาง UCEP ตามย่อหน้าด้านล่าง

ห้องพักเป็นอีกเรื่องที่ควรถามให้ชัด คู่มือบัตรทองปี 2569 หน้า 27 ระบุความคุ้มครองการกินอยู่ในหน่วยบริการ ส่วนประกันสังคม มาตรา 63 ก็ระบุค่ากินอยู่ในสถานพยาบาล หากคุณต้องการห้องพิเศษ ให้โรงพยาบาลแจ้งว่าสิทธิของคุณรองรับห้องใด และมีรายการที่ต้องจ่ายเพิ่มกี่บาทก่อนเลือกห้อง แล้วจึงนำยอดนั้นไปเทียบวงเงินค่าห้องของแผนเอกชน เรื่องคิวรอและการเลือกแพทย์เฉพาะทางก็ต้องถามโรงพยาบาลที่คุณตั้งใจไป เพราะกรมธรรม์เป็นผู้จ่ายค่ารักษา ไม่ได้จองเตียงหรือแพทย์ให้

บางเรื่องเล็กกว่าที่คนมักเข้าใจ เช่น ยา คำชี้แจงของเลขาธิการ สปส. ที่กรมประชาสัมพันธ์เผยแพร่ 25 มกราคม 2569ระบุว่าสถานพยาบาลในเครือข่ายใช้ยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งเป็นรายการยาพื้นฐานที่ระบบใช้เป็นหลัก แต่ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าจำเป็นต้องใช้ยานอกบัญชีเพราะยาในบัญชีไม่ได้ผลหรือผู้ประกันตนแพ้ยา สถานพยาบาลคู่สัญญารับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดและต้องจัดหาให้โดยไม่เรียกเก็บเพิ่ม

ถ้าฉุกเฉินให้รับการรักษาก่อน ไม่ต้องรอตรวจกรมธรรม์ สิทธิ UCEP ใช้กับผู้ป่วยที่ผ่านการประเมินว่าเป็นฉุกเฉินวิกฤต คู่มือ สปสช. ปี 2569 หน้า 24–25 ระบุอาการสำคัญ 6 กลุ่ม เช่น หมดสติ ไม่หายใจ หอบเหนื่อยรุนแรง หรือแขนขาอ่อนแรงครึ่งซีกแบบฉับพลัน ให้เข้าโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ รวมถึงเอกชน ไม่ใช่สิทธิรักษาฟรีสำหรับอาการฉุกเฉินทุกระดับ

เรื่องระยะดูแลและการส่งต่อ ให้ใช้คำอธิบายมติคณะรัฐมนตรีของสำนักเลขาธิการนายกรัฐมนตรี วันที่ 2 ตุลาคม 2569 ซึ่งระบุว่าใช้ตั้งแต่ 15 กันยายน 2569 โรงพยาบาลต้องรักษาจนพ้นวิกฤตและรักษาอาการที่ก่อให้เกิดภาวะวิกฤตต่อไปจนครบ 72 ชั่วโมงนับแต่รับผู้ป่วย โดยไม่เรียกเก็บค่ารักษา การส่งต่อทำได้เมื่อโรงพยาบาลมีศักยภาพไม่พอ เมื่อพ้นวิกฤตและมีโรงพยาบาลรองรับ หรือเมื่อผู้ป่วยหรือผู้จัดการแทนต้องการย้าย ส่วนโรงพยาบาลมีหน้าที่แจ้งกองทุนของผู้ป่วยและประสานการใช้สิทธิ ลำดับการใช้ประกันที่มีอยู่ดูหัวข้อใช้ร่วมกับสิทธิรัฐด้านล่าง

โรคที่เป็นอยู่ก่อนเป็นประเด็นใหญ่ของประกันเอกชน แต่ตัวบทของสิทธิประกันสังคมไม่ได้เขียนเรื่องนี้ไว้ มาตรา 62 กำหนดเงื่อนไขเพียงการส่งเงินสมทบ และมาตรา 63 ไม่มีข้อความเรื่องโรคเดิม ส่วนรายการที่ไม่คุ้มครองอยู่ในประกาศของคณะกรรมการการแพทย์ ซึ่งเอกสารที่อ้างไว้ไม่ได้รวมทุกฉบับ ถ้าคุณมีโรคประจำตัว ให้ถาม 1506 ว่าการรักษาโรคนั้นมีข้อยกเว้นหรือไม่ ฝั่งประกันเอกชน ข้อความมาตรฐานของ คปภ. มีทั้งระยะรอคอย ซึ่งคือช่วงแรกหลังเริ่มคุ้มครองที่บริษัทยังไม่จ่ายค่ารักษาโรคตามที่สัญญากำหนด และข้อยกเว้นโรคที่เป็นมาก่อน ดูรายละเอียดเรื่อง ระยะรอคอย โรคเดิม และข้อยกเว้น ได้ในบทความประกันสุขภาพเหมาจ่าย

สิ่งที่รัฐไม่จ่ายหลายอย่าง ประกันเอกชนก็ไม่จ่ายเหมือนกัน หน้าของกระทรวงแรงงานที่คัดข้อมูลของ สปส. ณ 6 มีนาคม 2558ยกตัวอย่างรายการที่ สปส. ยกเว้นว่ามีการเสริมสวย การรักษาภาวะมีบุตรยาก แว่นตา สารเสพติด และการเปลี่ยนเพศ ข้อยกเว้นทั่วไปในข้อความมาตรฐานของคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564ก็มีเสริมสวย ภาวะมีบุตรยาก สายตาและอุปกรณ์ช่วยมองเห็น สารเสพติด และการแปลงเพศเช่นกัน แม้คำสั่งนั้นเขียนไว้ว่าบริษัทพิจารณาตัดข้อยกเว้นออกได้ตามความเหมาะสม รายการปัจจุบันของ สปส. ให้ยืนยันกับ 1506 ถ้าคุณคาดว่าจะใช้การรักษากลุ่มนี้ ให้ตั้งเป็นเงินสดแทนการหวังว่าประกันเพิ่มจะปิดช่องว่าง

สรุปเป็นตารางว่าแผนเอกชนเติมช่องว่างไหนได้ และไม่ช่วยตรงไหน ความรับผิดส่วนแรกในตารางคือเงินส่วนแรกที่คุณออกเองตามที่สัญญากำหนด ก่อนบริษัทจ่ายส่วนที่เหลือ

ป่วยจนหยุดงาน: เงินทดแทนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างจากประกันสังคม

ค่ารักษาไม่ใช่ความเสียหายเดียวเมื่อป่วยหนัก ถ้าแพทย์สั่งให้หยุดงาน รายได้ก็หายไปด้วย มาตรา 64 ของพระราชบัญญัติประกันสังคมให้ผู้ประกันตนที่หยุดงานรักษาตามคำสั่งแพทย์ได้เงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างที่ใช้คำนวณตามมาตรา 57 ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปีปฏิทิน ส่วนโรคเรื้อรังตามที่กฎกระทรวงกำหนดจ่ายเกิน 180 วันได้ แต่ไม่เกิน 365 วัน ต้องผ่านเงื่อนไขส่งเงินสมทบของมาตรา 62 และยื่นขอภายในสองปีนับแต่วันที่มีสิทธิตามมาตรา 56

ค่าจ้างที่ใช้คำนวณคือฐานค่าจ้างที่ใช้คิดเงินสมทบ ซึ่งไม่ใช่เงินเดือนเต็มเสมอ มาตรา 46 ให้ค่าจ้างขั้นต่ำและขั้นสูงที่ใช้เป็นฐานของผู้ประกันตนมาตรา 33 เป็นไปตามกฎกระทรวง และกฎกระทรวงกำหนดค่าจ้างขั้นต่ำและขั้นสูง พ.ศ. 2568กำหนดฐานไม่ต่ำกว่า 1,650 บาทและไม่เกิน 17,500 บาทต่อเดือนในปี 2569 ถึง 2571 ถ้าเงินเดือนของคุณสูงกว่านั้น ฐานของคุณถูกจำกัดที่ 17,500 บาท สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 มาตรา 57 ให้นำฐานสูงสุดสามเดือนภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่มีสิทธิมารวมกันแล้วหารด้วย 90 เป็นค่าจ้างรายวัน ส่วนมาตรา 39 คำนวณจากฐานเงินสมทบตามมาตรา 39 วรรคสอง ซึ่งกำหนดในกฎกระทรวง ให้ถามสายด่วน 1506 ว่าฐานของคุณเป็นเท่าไร

ตัวอย่างสมมติ ฐานค่าจ้างของคุณเป็น 12,000 บาทมาตลอด ซึ่งต่ำกว่าเพดาน 17,500 บาทจึงไม่ถูกจำกัด สามเดือนสูงสุดรวม 3 × 12,000 = 36,000 บาท หารด้วย 90 ได้ 400 บาทต่อวัน ร้อยละ 50 คือ 200 บาทต่อวัน ถ้าหลังนายจ้างจ่ายค่าจ้างครบสิทธิแล้วคุณยังต้องหยุดตามคำสั่งแพทย์อีก 30 วัน เงินทดแทนคือ 200 × 30 = 6,000 บาท ขณะที่ค่าจ้างที่หายไปในช่วงนั้นคือ 12,000 บาท จึงยังขาดอีก 6,000 บาท

นายจ้างจ่ายก่อน ถ้าคุณมีสิทธิรับค่าจ้างระหว่างหยุดรักษาตามกฎหมายคุ้มครองแรงงาน หรือตามระเบียบ สัญญาจ้าง หรือข้อตกลงของที่ทำงาน มาตรา 64 ระบุว่าคุณยังไม่ได้เงินทดแทนจนกว่าสิทธิรับค่าจ้างนั้นสิ้นสุด แล้วจึงได้เท่าระยะเวลาที่เหลือ และถ้าค่าจ้างที่นายจ้างจ่ายต่ำกว่าเงินทดแทน กองทุนจ่ายส่วนที่ขาด พระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 มาตรา 57 ให้ค่าจ้างวันลาป่วยปีละไม่เกิน 30 วันทำงาน ส่วนระเบียบหรือสัญญาของที่ทำงานอาจให้สิทธิต่างออกไป จึงต้องดูข้อบังคับของที่ทำงานด้วย

รายการโรคเรื้อรังอยู่ในกฎกระทรวงกำหนดโรคเรื้อรัง พ.ศ. 2549 ข้อ 2 ซึ่งมี 6 รายการ คือมะเร็ง ไตวายเรื้อรัง เอดส์ โรคหรือการบาดเจ็บของสมอง เส้นเลือดสมอง หรือกระดูกสันหลังที่ทำให้เป็นอัมพาต กระดูกหักที่มีภาวะแทรกซ้อน และโรคหรือการเจ็บป่วยอื่นที่ต้องรักษาต่อเนื่องจนทำงานไม่ได้เกิน 180 วันตามการวินิจฉัยของคณะกรรมการการแพทย์ กฎกระทรวงนี้ยังมีผลใช้บังคับ

ประกันเอกชนแบบชดเชยรายวันเมื่อนอนโรงพยาบาลจ่ายเป็นจำนวนต่อวันโดยไม่เกี่ยวกับใบเสร็จ แต่แผ่นพับของ คปภ.ระบุว่าบริษัทอาจไม่ต่ออายุเมื่อมีการเรียกร้องค่าชดเชยรวมทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง ถ้าต้องการเงินก้อนเมื่อแพทย์วินิจฉัยโรคตามนิยาม ให้ดูบทความประกันโรคร้ายแรง

ใช้ประกันเอกชนร่วมกับสิทธิรัฐได้ไหม และเอกสารพูดอะไรไว้

ใช้ร่วมกันได้ตามสิทธิของแต่ละระบบและเงื่อนไขกรมธรรม์ ลำดับว่าหน่วยงานใดจ่ายก่อนขึ้นกับสิทธิรัฐ เหตุที่เข้ารักษา และสัญญาที่คุณถือ ให้แจ้งสิทธิทั้งหมดกับโรงพยาบาลและบริษัทประกัน แล้วขอให้ยืนยันว่าใครเป็นผู้จ่ายรายแรกและต้องใช้เอกสารอะไรเพื่อเรียกร้องส่วนที่เหลือ

ถ้าสวัสดิการของรัฐหรือสวัสดิการอื่นจ่ายค่ารักษาไปแล้ว ข้อกำหนดทั่วไปข้อ 4 ของแบบมาตรฐานตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 ให้ส่งสำเนาใบเสร็จที่รับรองยอดที่หน่วยงานนั้นจ่าย เพื่อเรียกร้องส่วนที่ขาดจากบริษัทได้ และเมื่อบริษัทประกันจ่ายก่อน บริษัทจะคืนต้นฉบับใบเสร็จที่รับรองยอดจ่ายแล้ว เพื่อให้คุณนำไปเรียกร้องส่วนที่ขาดจากผู้รับประกันภัยรายอื่น ข้อนี้เป็นวิธีใช้เอกสารเมื่อมีผู้จ่ายหลายราย ส่วนลำดับผู้จ่ายต้องดูสิทธิของแต่ละระบบ แผ่นพับของ คปภ. และสัญญาเพิ่มเติมของเมืองไทยประกันชีวิต ก็อธิบายวิธีใช้เอกสารนี้ไว้

ถ้าโรงพยาบาลไม่รับประกันสุขภาพของคุณแบบจ่ายตรงและต้องสำรองจ่ายก่อน ข้อ 4 ให้ส่งหลักฐานภายในวันที่สัญญากำหนด ซึ่งต้องไม่น้อยกว่า 90 วันนับจากวันออกจากโรงพยาบาล แต่การจ่ายจริงยังขึ้นกับเงื่อนไขของแผน หลักฐานตามแผ่นพับของ คปภ. คือแบบฟอร์มเรียกร้องของบริษัท ใบรายงานแพทย์ที่ระบุอาการสำคัญ ผลวินิจฉัยและการรักษา และใบเสร็จต้นฉบับหรือใบสรุปปิดหน้างบ ให้แจ้งทุกสิทธิที่ใช้ตามจริงและเรียกร้องเฉพาะส่วนที่ยังขาด ไม่ใช่นำบิลเต็มไปเรียกซ้ำ

ข้อยกเว้นทั่วไปทั้ง 21 ข้อของข้อความมาตรฐานนั้นไม่มีข้อใดตัดค่ารักษาเพียงเพราะสิทธิอื่นจ่ายไปแล้ว แต่ข้อความนี้ใช้กับสัญญาเพิ่มเติมของบริษัทประกันชีวิตเท่านั้น กรมธรรม์สุขภาพที่ซื้อแยกจากบริษัทประกันวินาศภัยไม่อยู่ในคำสั่งนี้ ข้อความอาจต่างออกไป ต้องขอตัวบทมาอ่านก่อนซื้อ

สำหรับข้าราชการ พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 ในคู่มือกรมบัญชีกลาง มาตรา 10 ให้ผู้มีสิทธิเลือกระหว่างสวัสดิการนี้กับเงินค่ารักษาจากหน่วยงานอื่น ถ้าเลือกหน่วยงานอื่นก็ไม่มีสิทธิตามพระราชกฤษฎีกา ส่วนกรณีมีสัญญาประกันภัยคุ้มครองค่ารักษา มาตรา 11 ให้รับเงินตามสิทธิของสัญญาประกันก่อน หากยังต่ำกว่าค่ารักษาในคราวนั้น จึงใช้สวัสดิการเฉพาะส่วนที่ขาดตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงการคลัง และต้องไม่เกินความเสียหายที่เกิดขึ้นจริง จึงควรขอขั้นตอนจากต้นสังกัดให้ตรงกับกรณีของคุณ

กรณี UCEP มีลำดับเฉพาะเช่นกัน คำอธิบายมติคณะรัฐมนตรีที่ใช้ตั้งแต่ 15 กันยายน 2569 ระบุว่า หากผู้ป่วยมีความคุ้มครองตามกฎหมายคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ ประกันชีวิต หรือประกันวินาศภัย ให้ใช้สิทธินั้นก่อน จึงต้องแจ้งกรมธรรม์ที่มีให้โรงพยาบาลประสานสิทธิที่ใช้กับเหตุการณ์นั้น

มาตรา 54/1 ของพระราชบัญญัติประกันสังคมเขียนว่าการเรียกร้องหรือได้สิทธิตามพระราชบัญญัตินั้นไม่ตัดสิทธิที่ผู้ประกันตนพึงได้ตามกฎหมายอื่น ข้อความนี้พูดถึงกฎหมายอื่น ไม่ได้พูดถึงสัญญาประกันเอกชน บทความนี้จึงอ่านว่าบริษัทจะนับยอดที่ สปส. จ่ายอย่างไรเป็นเรื่องของสัญญา

สิ่งที่เอกสารเหล่านี้ไม่ตอบมีสามข้อ บริษัทนับยอดที่รัฐจ่ายแล้วเป็นส่วนหนึ่งของความรับผิดส่วนแรกหรือไม่ บริษัทจ่ายหรือไม่เมื่อคุณเลือกรักษานอกสิทธิทั้งที่รัฐจ่ายให้ได้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ และระยะรอคอยกับข้อยกเว้นโรคเดิมของแผนนั้นเป็นอย่างไร สามข้อนี้อยู่ในรายการคำถามก่อนเซ็นท้ายบทความ

เขียนช่องว่างเป็นตัวเลข แล้วทดสอบเบี้ยปีต่อไป

ก่อนเลือกวงเงิน ให้ไล่ห้าขั้นกับเหตุการณ์เดียวที่คุณกังวลที่สุด เช่น ผ่าตัดตามแผนหนึ่งครั้ง

1. เลือกโรงพยาบาลที่คุณจะไปจริง
2. ถามว่าสิทธิรัฐจ่ายรายการไหนเท่าไรที่โรงพยาบาลนั้น
3. ขอตารางผลประโยชน์ของแผนเอกชน แล้วดูว่าส่วนที่เหลือเข้าเงื่อนไขกี่บาท
4. หักส่วนที่แผนไม่นับและความรับผิดส่วนแรก
5. เทียบส่วนที่เหลือกับเงินสดที่หาได้ภายในไม่กี่วัน

กรณีแรก คุณใช้โรงพยาบาลตามสิทธิ และสมมติว่าบิล 100,000 บาทอยู่ในสิทธิทั้งหมด คุณจ่าย 0 บาท ประกันเอกชนไม่มีส่วนขาดให้จ่าย เบี้ยที่ซื้อไว้จึงไม่ได้ช่วยเหตุการณ์นี้เลย

กรณีที่สอง คุณเลือกรักษาตามแผนที่โรงพยาบาลนอกสิทธิ สมมติว่าตรวจยืนยันแล้วว่าสิทธิรัฐจ่ายคืนบางส่วนได้ที่โรงพยาบาลนั้น และกติกาที่ใช้กับกรณีนี้ให้ใช้สิทธิรัฐก่อน ตัวอย่างต่อไปเป็นตัวเลขสมมติทั้งหมด ไม่ใช่อัตราเบิกคืนของ สปส. หรือผลเคลมจริง และสมมติว่าบริษัทไม่มีร่วมจ่ายหรือวงเงินย่อย

ตรวจผลรวมได้ว่า 40,000 + 40,000 + 20,000 เท่ากับบิล 100,000 บาท ตารางนี้สมมติว่าบริษัทไม่นับยอดที่รัฐจ่ายเป็นส่วนหนึ่งของความรับผิดส่วนแรก จึงหัก 10,000 บาทจากส่วนที่เข้าเงื่อนไขของแผน 50,000 บาท ถ้าบริษัทนับ ความรับผิดส่วนแรกถูกใช้ไปแล้วด้วยยอดที่รัฐจ่าย แผนจะจ่าย 50,000 บาท และคุณจ่ายเอง 10,000 บาท (40,000 + 50,000 + 10,000 = 100,000) ผลต่างกันถึง 10,000 บาท จึงต้องได้คำตอบข้อแรกในรายการคำถามก่อนเซ็นท้ายบทความ ถ้าไม่มีแผนเอกชน ส่วนที่คุณจ่ายคือ 60,000 บาท แผนนี้จึงลดส่วนที่ต้องจ่ายเองจาก 60,000 บาทเหลือ 20,000 บาทตามสมมติของตาราง ซึ่งต้องเทียบกับเบี้ยที่ต้องจ่ายทุกปีจากตารางของบริษัท ไม่ใช่เทียบกับวงเงินสูงสุดของแผน

ต่อมาทดสอบเบี้ย ตัวอย่างงบสมมติ ไม่ใช่ใบเสนอราคา รายได้ 36,000 บาทต่อเดือน หักรายจ่ายจำเป็น 25,000 บาท หนี้ 4,000 บาท และเงินออมจำเป็น 3,000 บาท เหลือก่อนเบี้ย 4,000 บาท ถ้าตั้งเบี้ยสมมติปีละ 24,000 บาท ต้องกันเดือนละ 2,000 บาท จึงเหลือ 2,000 บาท ถ้าเบี้ยเป็นปีละ 36,000 บาท หรือเดือนละ 3,000 บาท จะเหลือเพียง 1,000 บาท และถ้ารายได้ลดเหลือ 32,000 บาทขณะที่รายจ่ายสามกลุ่มเดิมรวม 32,000 บาท จะไม่เหลือก่อนเบี้ย การกันเบี้ยเดือนละ 3,000 บาทจึงขาดเดือนละ 3,000 บาท ยอดรายเดือนนี้เป็นวิธีกันเงิน ไม่ใช่อัตราชำระรายเดือนของบริษัท

เบี้ยปีแรกไม่ใช่เบี้ยตลอดไป ข้อ 14 ของข้อความมาตรฐานระบุว่าบริษัทอาจปรับเบี้ยเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ตามอายุและชั้นอาชีพ หรือเมื่อค่ารักษาสูงขึ้นหรือประสบการณ์จ่ายสินไหมของสัญญาเพิ่มเติมแบบนั้นทั้งกลุ่มเปลี่ยน โดยแจ้งล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างน้อย 30 วันและอยู่ในอัตราที่นายทะเบียนเห็นชอบ จึงควรขอตารางเบี้ยตามอายุ และทดสอบด้วยเบี้ยของปีที่อายุมากขึ้น ส่วนเงินสำรอง กรณีที่สองต้องมีเงินสด 20,000 บาทพร้อมใช้ต่อครั้ง ซึ่งไม่ลดลงเพราะกันเบี้ยเป็นรายเดือนแล้ว ถ้างบพอเฉพาะปีที่รายได้ดี ให้ชะลอการซื้อหรือเลือกแผนที่ความรับผิดส่วนแรกสูงขึ้นเฉพาะเมื่อมีเงินจำนวนนั้นอยู่จริง

ตัดสินใจตามสถานะ: ลูกจ้าง ผู้ทำงานอิสระ ข้าราชการ และสิทธิที่หมดเมื่อเปลี่ยนงาน

ผู้ที่ออกจากงานมีสองเส้นทางต่อกัน สิทธิรักษาของมาตรา 33 อยู่ต่ออีก 6 เดือน หรือตามระยะที่พระราชกฤษฎีกากำหนดแต่ไม่เกิน 12 เดือน ถ้าส่งเงินสมทบครบตามเงื่อนเวลาที่ก่อให้เกิดสิทธิ ตามมาตรา 38 วรรคสอง และคนที่เคยส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 12 เดือนสมัครเป็นมาตรา 39 ต่อได้ ถ้าแสดงความจำนงภายใน 6 เดือนนับจากวันสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน ตามมาตรา 39 รายละเอียดอื่นของมาตรา 39 และวันที่ประกันกลุ่มสิ้นสุดอยู่ในบทความประกันชีวิตกับประกันสุขภาพต่างกันอย่างไร เรื่องนี้ควรตรวจก่อนวันสุดท้ายของงาน ไม่ใช่หลังจากสิทธิหมดไปแล้ว เพราะแผนเอกชนใหม่มีระยะรอคอยและการพิจารณารับประกัน

สองกรณีที่ให้คำตอบต่างกัน กรณีแรก พนักงานที่ใช้โรงพยาบาลตามสิทธิได้สะดวก มีประกันกลุ่มช่วยบางส่วน เงินสำรองน้อย และงบแทบไม่เหลือหลังรายจ่ายจำเป็น อาจชะลอประกันเอกชนไปก่อน รักษาสิทธิให้ต่อเนื่อง ตรวจเงื่อนไขประกันกลุ่ม และสะสมเงินสำรอง เหตุผลมาจากสิทธิและงบ ไม่ใช่เพราะสุขภาพดีแล้วจะไม่ป่วย

กรณีที่สอง ผู้ทำงานที่ตั้งใจรักษาที่โรงพยาบาลอื่นสำหรับการรักษาที่วางไว้ มีเงินสำรองสำหรับส่วนที่ต้องจ่ายเอง และงบที่ผ่านทั้งเบี้ยตามอายุและเดือนที่รายได้ลดลง อาจพิจารณาแผนเอกชนที่ตรงกับโรงพยาบาลและบริการนั้น แต่ต้องเห็นผลพิจารณารับประกันก่อนว่าโรคหรือภาวะที่กังวลถูกยกเว้นหรือไม่ ถ้าถูกยกเว้นจนแผนไม่เติมช่องว่างหลัก คำตอบเปลี่ยนแม้งบจะพอ

ภาษีโดยสรุปและคำถามที่ต้องได้คำตอบก่อนเซ็น

สำหรับเบี้ยที่จ่ายในปีภาษี 2569 เบี้ยประกันสุขภาพของตัวเองหักได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 25,000 บาท และอยู่ในวงเงิน 100,000 บาทเดียวกับเบี้ยประกันชีวิตและเงินฝากประเภทสงเคราะห์ชีวิต ตามกฎกระทรวงฉบับที่ 126 ฉบับรวม เบี้ยประกันสุขภาพพ่อแม่หักได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาท แยกจากวงเงิน 100,000 บาท เมื่อพ่อหรือแม่แต่ละคนมีเงินได้ไม่เกิน 30,000 บาท ตามประกาศฉบับที่ 162 ต้องแจ้งบริษัทว่าจะใช้สิทธิ และยอดที่หักไปลดเงินได้ก่อนคิดภาษี ไม่ใช่ได้เงินคืนเท่ายอดเบี้ย เงื่อนไขอื่นอยู่ในบทความประกันสุขภาพลดหย่อนภาษีได้เท่าไหร่

ก่อนเซ็น ขอคำตอบเป็นลายลักษณ์อักษรหกข้อ

1. บริษัทนับยอดที่สิทธิรัฐจ่ายแล้วเป็นส่วนหนึ่งของความรับผิดส่วนแรกหรือไม่
2. บริษัทจ่ายหรือไม่ เมื่อคุณเลือกรักษานอกสิทธิทั้งที่รัฐจ่ายให้ได้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ
3. ต้องใช้เอกสารอะไรจากผู้จ่ายรายแรก และส่งภายในกี่วัน
4. ผลพิจารณารับประกันของคุณคือรับปกติ เพิ่มเบี้ย ยกเว้นบางภาวะ หรือไม่รับ โดยตอบทุกข้อที่ใบคำขอถามให้ครบ
5. วันเริ่มคุ้มครอง ระยะรอคอย และข้อยกเว้นโรคเดิมที่ใช้กับโรคของคุณ
6. ตารางเบี้ยที่อายุปัจจุบัน และที่อายุอีก 5 ปีกับ 10 ปีข้างหน้า

ถ้ามีหลายใบเสนอ ดูวิธีวางใบเสนอหลายฉบับเทียบกันในบทความเปรียบเทียบประกันชีวิต ถ้ายังไม่ซื้อเพิ่ม สิ่งที่ทำต่อได้คือยืนยันสิทธิและโรงพยาบาลที่ใช้ได้ เตรียมเอกสารกับเงินสำรอง และทบทวนเมื่อย้ายงาน ย้ายที่อยู่ หรือสวัสดิการเปลี่ยน สิทธิรัฐยังต้องดูแลให้ต่อเนื่องไม่ว่าจะซื้อเพิ่มหรือไม่

แหล่งอ้างอิง

ข้อมูลประกันสังคมและเงื่อนไขประกันเอกชนตามเอกสารที่ตรวจเมื่อ 27 ตุลาคม 2569 ส่วนข้อมูลบัตรทองและ UCEP ปรับตามแหล่งด้านล่างเมื่อ 28 ตุลาคม 2569 เอกสารที่ไม่ระบุวันที่ระบุข้อมูลไฟล์แยกไว้ ตัวอย่างจากเอกสารของบริษัทประกันใช้ประกอบการอ่านเงื่อนไข ไม่ใช่คำแนะนำให้ซื้อหรือการจัดอันดับ

• สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา — พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 (ฉบับปรับปรุงล่าสุด รวมฉบับที่ 4 พ.ศ. 2558) — ราชกิจจานุเบกษา 1 กันยายน 2533 สถานะยังมีผลใช้บังคับ
• สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา — กฎกระทรวงกำหนดโรคเรื้อรัง พ.ศ. 2549 — ราชกิจจานุเบกษา 21 มิถุนายน 2549 สถานะยังมีผลใช้บังคับ
• สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา — กฎกระทรวงกำหนดค่าจ้างขั้นต่ำและขั้นสูงที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบของผู้ประกันตนตามมาตรา 33 พ.ศ. 2568 — ราชกิจจานุเบกษา 12 ธันวาคม 2568 ใช้บังคับตั้งแต่ 1 มกราคม 2569
• ราชกิจจานุเบกษา — ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (กรณีการผ่าตัดใส่อวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค) — เล่ม 141 ตอนพิเศษ 112 ง 24 เมษายน 2567 ใช้เฉพาะข้อความฐานอำนาจ ซึ่งยังอ้างมาตรา 63 ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2558 เอกสารที่อ้างไว้ไม่ระบุว่ามีการแก้ไขหลังจากนั้นหรือไม่
• กรมประชาสัมพันธ์ (สำนักงานประชาสัมพันธ์จังหวัดพระนครศรีอยุธยา) — โฆษกสำนักงานประกันสังคม เผย ข้อแตกต่าง การเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 และมาตรา 40 — 13 มิถุนายน 2566
• กรมประชาสัมพันธ์ — สำนักงานประกันสังคม ชี้แจงเกณฑ์ใช้ยานอกบัญชีหลัก ผู้ประกันตนไม่เสียค่าใช้จ่ายหากแพทย์วินิจฉัยจำเป็น — 25 มกราคม 2569
• กระทรวงแรงงาน e-Labour — กรณีเจ็บป่วยทั่วไป (แหล่งที่มา สำนักงานประกันสังคม) — ข้อมูล ณ 6 มีนาคม 2558
• สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา — พระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 (ฉบับปรับปรุงล่าสุด) — ราชกิจจานุเบกษา 20 กุมภาพันธ์ 2541
• สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ — คู่มือสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง 30 บาท) ปี 2569 — ฉบับปี 2569 ใช้หน้า 11, 13, 15, 23–27 และ 30–34 สำหรับคุณสมบัติ ช่องทางใช้สิทธิ การส่งต่อ ความคุ้มครอง และอาการฉุกเฉิน ส่วนระยะดูแลและส่งต่อ UCEP ใช้คำอธิบายมติคณะรัฐมนตรีด้านล่าง
• สำนักเลขาธิการนายกรัฐมนตรี — ครม. ปรับหลักเกณฑ์ UCEP ช่วยผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตให้ได้รักษาอย่างทันท่วงที — เผยแพร่ 2 ตุลาคม 2569 อธิบายมติคณะรัฐมนตรี 15 กันยายน 2569 และระบุให้ใช้ตั้งแต่วันที่มีมติ
• กรมบัญชีกลาง — คู่มือนายทะเบียนสวัสดิการรักษาพยาบาล Version II ปีงบประมาณ 2567 (ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1) พร้อมภาคผนวก 1 พระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2553 (สำเนาที่กรมพัฒนาที่ดินเวียน) — ปีงบประมาณ 2567 ตราลงรับ 24 เมษายน 2567 พระราชกฤษฎีกาลงราชกิจจานุเบกษา 2 เมษายน 2553
• สำนักงาน คปภ. — คำสั่งนายทะเบียน ที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต — ลงนามเมษายน พ.ศ. 2564 (วันที่เขียนด้วยลายมือ) มีผลตั้งแต่ 8 พฤศจิกายน 2564 ไฟล์สแกน 31 หน้า ไม่ระบุเลขที่ราชกิจจานุเบกษา
• สำนักงาน คปภ. — แผ่นพับ การประกันภัยสุขภาพ — พิมพ์ 31 พฤษภาคม 2565 (ตามที่ระบุในเอกสาร)
• เมืองไทยประกันชีวิต — สรุปสาระสำคัญและข้อกำหนด แบบ สมาร์ท โพรเทคชั่น 99/99 พร้อมสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ — เอกสารไม่ระบุวันที่ (ข้อมูลไฟล์: แก้ไข 27 กุมภาพันธ์ 2569 เซิร์ฟเวอร์ระบุปรับปรุง 6 กรกฎาคม 2569)
• กรมสรรพากร — กฎกระทรวง ฉบับที่ 126 (พ.ศ. 2509) ฉบับรวมแก้ไข ข้อ 2 (97) — หน้าเว็บปรับปรุงล่าสุด 13 มกราคม 2569
• กรมสรรพากร — ประกาศอธิบดีกรมสรรพากร เกี่ยวกับภาษีเงินได้ (ฉบับที่ 162) หลักเกณฑ์เบี้ยประกันสุขภาพบิดามารดา ฉบับรวมแก้ไข — หน้าเว็บปรับปรุงล่าสุด 8 พฤษภาคม 2566
• สำนักงานประกันสังคม — หน้าหลัก (สายด่วน 1506) — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่