ประกันโรคร้ายแรงคืออะไร ต่างจากประกันสุขภาพอย่างไร และควรมีทุนเท่าไร 2569

ประกันโรคร้ายแรง (Critical Illness หรือ CI) คือประกันที่จ่ายเงินก้อนให้ผู้เอาประกันภัย ซึ่งคือคนที่ได้รับความคุ้มครอง เมื่อแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคที่ตรงกับนิยามที่เขียนไว้ในกรมธรรม์ จำนวนเงินคิดเป็นสัดส่วนของทุนประกัน ไม่ได้ดูว่าค่ารักษาจริงเท่าไร ส่วนประกันสุขภาพแบบชดใช้จ่ายค่ารักษาที่เข้าเงื่อนไขตามใบเสร็จ ภายในวงเงินที่กำหนด

สมมติคุณเป็นคนหาเลี้ยงครอบครัวและตรวจพบมะเร็งระยะลุกลาม ประกันสุขภาพอาจจ่ายค่ารักษาส่วนหนึ่ง แต่ค่าผ่อนบ้านกับค่าอาหารระหว่างหยุดงานไม่อยู่ในใบเสร็จของโรงพยาบาล เงินก้อนจากประกันโรคร้ายแรงมาอุดช่องว่างตรงนี้ได้ ถ้าผลวินิจฉัยเข้านิยามในสัญญาจริง

คำว่า "เจอ จ่าย จบ" ที่เห็นในโฆษณาแยกได้สามส่วน เจอคือผลวินิจฉัยตรงนิยาม จ่ายคือเงินก้อน และจบคือสัญญาส่วนนั้นสิ้นสุดหลังจ่ายแล้ว เงินที่ได้จริงจึงขึ้นกับสี่เรื่องในสัญญา

• โรคนั้นตรงนิยามหรือไม่
• อยู่ในระยะเริ่มต้นหรือระยะรุนแรง
• พ้นระยะรอคอยแล้วหรือยัง ระยะรอคอยคือช่วงแรกหลังสัญญามีผลที่โรคร้ายแรงยังไม่ได้รับความคุ้มครอง
• สัญญาจ่ายกี่ครั้ง

ถ้าต้องตัดสินใจเร็ว ให้ถามข้อเสนอที่อยู่ตรงหน้าสามข้อ ผลวินิจฉัยแบบไหนที่ตรงนิยามและต้องรอกี่วัน จ่ายกี่ครั้งและสัญญาจบเมื่อไร และเงินก้อนนั้นพอกับส่วนที่คุณขาดจริงหรือไม่ ตัวอย่างจากเอกสารของบริษัทประกันในบทความนี้เป็นภาพประกอบวิธีอ่านเงื่อนไข ไม่ใช่คำแนะนำให้ซื้อหรือการจัดอันดับ วันที่ของแต่ละเอกสารอยู่ท้ายบทความ

ประกันโรคร้ายแรงจ่ายเงินอย่างไร และต่างจากประกันสุขภาพตรงไหน

ประกันโรคร้ายแรงจ่ายเงินก้อนตามสัดส่วนของจำนวนเงินเอาประกันภัย ซึ่งคือตัวเลขในตารางความคุ้มครองที่บริษัทใช้คำนวณผลประโยชน์ เมื่อผลวินิจฉัยเข้านิยามโรคในสัญญา ในตัวอย่างของบทความนี้ ประกันโรคร้ายแรงส่วนใหญ่ขายเป็นสัญญาเพิ่มเติม คือความคุ้มครองที่แนบต่อท้ายกรมธรรม์หลัก โดยมีเบี้ยและเงื่อนไขของตัวเอง หน้าสัญญาเพิ่มเติม AIA CI Plus (ข้อมูลในหน้าระบุแก้ไข 20 ตุลาคม 2569) อธิบายว่าเงินก้อนช่วยแบ่งเบาค่ารักษา ค่าใช้จ่ายในครอบครัว และภาระช่วงขาดรายได้ และผู้เอาประกันภัยนำไปบริหารเองได้ ส่วนข้อสัญญาของสัญญาเพิ่มเติมโรคร้ายแรง ดี แคร์ ของเมืองไทยประกันชีวิต (เอกสารไม่ระบุวันที่) ก็กำหนดผลประโยชน์เป็นร้อยละของจำนวนเงินเอาประกันภัยเช่นกัน

ผลวินิจฉัยที่ตรงนิยามเป็นเงื่อนไขของเงินก้อน ส่วนบิลรักษาเป็นเงื่อนไขของการชดใช้ การมีบิลอย่างเดียวจึงไม่ทำให้ได้เงินก้อน สำหรับบริษัทประกันชีวิต คปภ. แยกสองแบบนี้ไว้ในคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 ข้อ 5 ซึ่งนิยามสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพว่าจ่ายค่ารักษาเมื่อบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือป่วยจนต้องเป็นผู้ป่วยใน คือถูกรับไว้นอนพักรักษาในโรงพยาบาล และไม่รวมสัญญาเพิ่มเติมโรคร้ายแรง ซึ่งคำสั่งเดียวกันนิยามว่าเป็นสัญญาเพิ่มเติมที่คุ้มครองการเจ็บป่วยหรือเสียชีวิตจากโรคร้ายแรงเป็นหลัก ไม่ว่าจะใช้ชื่อทางการค้าอย่างไร ชื่อแผนจึงไม่ใช่ตัวตัดสิน ให้ดูว่าสัญญาจ่ายแบบไหน

คำว่า "จบ" ก็มีหลายแบบ หน้า AIA CI Plus ระบุว่าสัญญาเพิ่มเติมจ่ายได้เพียงหนึ่งโรคตลอดอายุสัญญา และสิ้นสุดทันทีเมื่อบริษัทจ่ายผลประโยชน์ ส่วนบางแบบจ่ายเป็นขั้นตามระยะของโรค ดูตัวอย่างในหัวข้อจ่ายกี่ครั้ง "จบ" จึงหมายถึงสัญญาส่วนนั้นสิ้นสุด ไม่ได้แปลว่าค่าใช้จ่ายจากโรคจบด้วย

ชื่อ "ประกันมะเร็ง" หรือ "ประกันโรคร้าย" ก็ไม่บอกวิธีจ่าย หน้าประกันมะเร็งของอลิอันซ์ อยุธยา (หน้าเว็บไม่ระบุวันที่) เสนอทั้งแบบ "เจอ จ่าย รับเงินก้อน" และแบบ "จ่ายค่ารักษามะเร็งตามจริง" แบบแรกจ่ายเป็นเงินก้อนเมื่อเข้านิยาม แบบหลังจ่ายตามค่ารักษาจริงภายในวงเงิน

นิยามโรค ระยะ และระยะรอคอย: สามอย่างที่ตัดสินว่าได้เงินหรือไม่

ผลวินิจฉัยของแพทย์เพียงอย่างเดียวยังไม่พอ ต้องตรงกับนิยามของโรคที่กรมธรรม์คุ้มครอง สำหรับบริษัทประกันชีวิต คำสั่งนายทะเบียนที่ 55/2561 เรื่อง คำนิยามโรคร้ายแรง 50 โรค แบบมาตรฐาน และหลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบ ลงวันที่ 2 พฤศจิกายน 2561 กำหนดมาตรฐานคำนิยามและวิธีขอความเห็นชอบไว้ คำสั่งมีผลตั้งแต่วันที่ออก ส่วนการเปลี่ยนจากนิยามที่แตกต่างมาใช้มาตรฐานกำหนดเริ่ม 1 เมษายน 2562 โดยยกเว้นกรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติมที่ออกก่อนวันนั้น รวมถึงการต่ออายุหรือกลับมามีผลของสัญญาเพิ่มเติมเดิมตามเงื่อนไขในคำสั่ง ผู้ถือฉบับเก่าจึงควรดูวันที่ออกและข้อความในสัญญาของตนด้วย

รายการมาตรฐานมี 50 โรค เช่น มะเร็ง กล้ามเนื้อหัวใจตาย หลอดเลือดสมอง ไตวายเรื้อรัง ตับวาย อัลไซเมอร์ พาร์กินสัน ภาวะโคม่า และตาบอด โดยบอกว่าแต่ละโรคต้องมีลักษณะอะไรและอะไรไม่นับ การมีรายการมาตรฐานไม่ได้แปลว่าทุกกรมธรรม์คุ้มครองครบทั้ง 50 โรค ให้ดูรายชื่อที่แผนของคุณรับคุ้มครอง ส่วนโรคที่เพิ่มนอกเหนือจากรายการนี้ก็อยู่ภายใต้หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบของคำสั่งเดียวกัน

คำสั่งนี้ไม่ได้แบ่งโรคทั้งหมดเป็นระยะเริ่มต้นหรือระยะรุนแรง และไม่ได้กำหนดให้ทุกแผนจ่ายเป็นร้อยละเดียวกัน การจัดกลุ่มและสัดส่วนเงินที่ได้รับจึงต้องอ่านจากตารางผลประโยชน์ของแผนที่จะซื้อควบคู่กับนิยามโรค ตัวอย่างต่อไปนี้ย่อจากเอกสารของ คปภ. รวมทั้งศัพท์การแพทย์ในตาราง

จากตารางมีสามจุดที่ควรสังเกต จุดแรก บางข้อต้องครบทุกเงื่อนไข จุดที่สอง บางข้อกำหนดให้อาการคงอยู่ต่อเนื่อง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง เงินจึงอาจมาช้ากว่าวันที่แพทย์วินิจฉัย แต่เกณฑ์จำนวนวันต้องอ่านพร้อมข้อยกเว้นของโรคนั้นตามที่แสดงในตาราง

การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงในนิยามข้อ 18 ก็มีเกณฑ์ต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน โดยยกเว้นกรณีที่ผู้เอาประกันเสียชีวิตก่อนครบกำหนดด้วยโรคร้ายแรงในข้อนี้หรือผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคนั้น เกิดการสูญเสียที่พิสูจน์ได้ชัดเจน หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าผู้เอาประกันทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง จึงไม่ควรสรุปว่าต้องรอครบ 180 วันทุกกรณี ข้อยกเว้นนี้เป็นส่วนหนึ่งของนิยามข้อ 18 ส่วนโรคอื่นและกรมธรรม์ที่คุณจะซื้อต้องอ่านเงื่อนไขของตัวเอง

จุดที่สาม บางข้อมีเกณฑ์ตัวเลข บทความนี้อ่านว่าการใส่ขดลวดที่หลอดเลือดเส้นเดียวซึ่งไม่ใช่เส้นหลักซ้ายหรือที่ตีบไม่ถึงเกณฑ์ ไม่เข้าข้อ 11 ตามตัวอักษร ถ้ากังวลกรณีนี้ ให้บริษัทชี้จากสัญญาว่ามีผลประโยชน์ข้อใดครอบคลุม และต้องเข้าเงื่อนไขอะไรบ้าง

แผนตัวอย่างต่อไปนี้จัดกลุ่มโรคระยะเริ่มต้นกับระยะรุนแรงไว้ต่างกัน และจ่ายผลประโยชน์ระยะเริ่มต้นน้อยกว่าระยะรุนแรง โบรชัวร์ซีไอ ฟิวเจอร์ของ FWD (เอกสารไม่ระบุวันที่) จัดห้าโรคเป็นระยะเริ่มต้น คือมะเร็งระยะไม่ลุกลาม โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือด การผ่าตัดลอกหลอดเลือดแดงคาโรติด การรักษาหลอดเลือดสมองโป่งพองด้วยขดลวด และการใส่ขดลวดหลอดเลือดแดงบริเวณคอ ซึ่งชื่อตรงกับข้อ 48, 11, 38, 49 และ 50 ของรายการ คปภ. ส่วนที่เหลือเป็นระยะรุนแรง

ข้อตกลงกลุ่มโรคระยะเริ่มต้นของเมืองไทยประกันชีวิต (เอกสารไม่ระบุวันที่) มีนิยามเดียวกับข้อ 11 และ 48 และเพิ่มคำนิยามโรคอีกสามข้อที่อยู่นอกรายการมาตรฐาน คือโรคหลอดเลือดหัวใจที่รักษาด้วยยา การผ่าตัดใส่เครื่องมือระบายน้ำโพรงสมอง และการผ่าตัดไตหนึ่งข้าง ซึ่งชื่อและเกณฑ์ไม่ตรงกับข้อใดในรายการ 50 โรค คำว่า "ระยะเริ่มต้น" ของสองบริษัทจึงไม่ได้หมายถึงชุดโรคเดียวกัน

ระยะรอคอยคือช่วงแรกหลังสัญญามีผลที่โรคร้ายแรงยังไม่ได้รับความคุ้มครอง โบรชัวร์ AIA CI Plus (รหัสพิมพ์ 07/2025) ระบุ 60 วัน โดยความคุ้มครองกรณีเสียชีวิตและทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงเริ่มทันที ข้อสัญญาของเมืองไทยประกันชีวิตระบุ 90 วัน ส่วนโบรชัวร์ FWD ระบุ 90 วันสำหรับโรคร้ายแรง และ 30 วันสำหรับผลประโยชน์กรณีนอนโรงพยาบาล ข้อสัญญาของเมืองไทยประกันชีวิตใช้คำว่าโรคที่ "เกิดขึ้น" ภายในช่วงนี้ไม่ได้รับความคุ้มครอง เอกสารของ AIA และ FWD ไม่ได้บอกว่านับจากวันวินิจฉัยหรือวันเริ่มมีอาการ

เมืองไทยประกันชีวิตระบุว่าไม่เริ่มนับใหม่เมื่อต่ออายุตามรอบปี แต่นับใหม่เฉพาะส่วนทุนที่เพิ่ม หรือเมื่อกลับมาต่อสัญญาที่สิ้นผลไปแล้ว

สภาพที่เป็นมาก่อนถูกตัดแยกต่างหาก ทั้งข้อยกเว้นของเมืองไทยประกันชีวิตและของ AIA ไม่คุ้มครองความผิดปกติที่แพทย์ยืนยันว่าเกี่ยวกับโรคร้ายแรงซึ่งเกิดก่อนวันเริ่มคุ้มครอง ส่วนเมืองไทยประกันชีวิตเว้นไว้เมื่อผู้เอาประกันภัยแถลงไว้และบริษัทยอมรับความเสี่ยงโดยไม่มีข้อยกเว้น

นิยามมะเร็งระยะลุกลามของ คปภ. ไม่นับมะเร็งที่เป็นซ้ำหรือแพร่กระจายมาจากมะเร็งซึ่งเกิดครั้งแรกก่อนวันเริ่มคุ้มครอง หรือภายในช่วงหลังวันเริ่มคุ้มครองที่บริษัทกำหนด ซึ่งต้องไม่เกิน 90 วัน

จำนวนโรคที่โฆษณานับไม่เหมือนกัน AIA CI Plus ระบุ 44 โรคและการรักษา FWD นับ 5 ระยะเริ่มต้นกับ 45 ระยะรุนแรง หน้าอลิอันซ์ อยุธยาระบุ 75 โรคและอาการในแผนหนึ่ง และหน้า iShield ของกรุงไทย-แอกซ่า (หน้าเว็บไม่ระบุวันที่) ระบุ 70 โรค จึงควรอ่านรายชื่อและนิยามแต่ละข้อ แทนการเทียบจำนวน

จ่ายกี่ครั้ง จ่ายเท่าไร และสัญญาจบเมื่อไร: ดูจากเอกสารจริงสามฉบับ

ทุนประกัน 1,000,000 บาทไม่ได้แปลว่าจะได้เงินเท่ากันทุกแบบ ตารางนี้ใช้เอกสารของบริษัทสามฉบับดูโครงสร้าง ไม่ได้เทียบราคา โบรชัวร์ของ FWD ไม่ระบุวันที่และไม่ระบุว่าแผนยังเปิดขายอยู่หรือไม่ จึงใช้ดูโครงสร้างและอัตราตามอายุเท่านั้น

ถ้าสมมติทุน 1,000,000 บาทเท่ากัน เงินที่ได้ตามตารางคือ

• AIA CI Plus จ่าย 1,000,000 บาทครั้งเดียวเมื่อเป็นโรคระดับรุนแรง
• เมืองไทยประกันชีวิตจ่าย 2,000,000 บาทเมื่อเป็นโรคระยะรุนแรง และถ้าเคยรับเงินระยะเริ่มต้น 1,000,000 บาทไปก่อน ระยะรุนแรงจะจ่ายอีก 1,000,000 บาท
• FWD จ่าย 1,000,000 บาทเมื่อเป็นโรคระยะรุนแรง และอาจมี 200,000 บาทจากระยะเริ่มต้นกับ 500,000 บาทจากการนอนโรงพยาบาลมาก่อน รวมสูงสุด 1,700,000 บาท

ทุนเท่ากันจึงให้เงินต่างกัน การเทียบสองข้อเสนอต้องเทียบเงินที่ได้ในแต่ละขั้น ไม่ใช่ตัวเลขทุน และเบี้ยต่อทุนของแต่ละแบบก็เทียบกันตรง ๆ ไม่ได้ หน้า AIA CI Plus ระบุว่าเมื่อรับเงินจากโรคร้ายแรงแล้วจะไม่จ่ายกรณีเสียชีวิตซ้ำ ส่วนความคุ้มครองชีวิตของกรมธรรม์หลักเป็นไปตามเงื่อนไขของกรมธรรม์หลัก

สัญญาเพิ่มเติมหรือซื้อแยก เบี้ยปรับตามอายุหรือคงที่

ประกันโรคร้ายแรงในเอกสารที่ยกมามีสามรูปแบบ แบบแรกคือสัญญาเพิ่มเติมที่ต้องแนบกรมธรรม์หลัก AIA CI Plus ต้องซื้อแนบแบบประกันภัยหลักของ AIA และคุ้มครองถึง 99 ปีหรือจนกว่าแบบหลักสิ้นผล ข้อสัญญาของเมืองไทยประกันชีวิตให้สัญญาเพิ่มเติมสิ้นสุดเมื่อกรมธรรม์หลักครบกำหนด ถูกเวนคืน หรือเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ใช้เงินสำเร็จหรือแบบขยายเวลา ซึ่งเป็นสองทางเลือกในการหยุดจ่ายเบี้ยโดยลดทุนประกันหรือลดระยะคุ้มครอง ธนาคารแห่งประเทศไทยก็ระบุว่าเมื่อเปลี่ยนเช่นนี้ ความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมที่แนบท้ายจะสิ้นสุด

แบบที่สองรวมโรคร้ายแรงไว้ในกรมธรรม์เดียวกับประกันชีวิต เช่น iShield ที่หน้าเว็บของกรุงไทย-แอกซ่าระบุว่าคุ้มครองชีวิตและโรคร้ายแรงถึงอายุ 85 ปี และให้เลือกชำระเบี้ย 5, 10, 15 หรือ 20 ปี แบบที่สามคือกรมธรรม์ฉบับเดี่ยวของบริษัทประกันวินาศภัย ซึ่งในเอกสารที่ยกมาเป็นแบบจ่ายค่ารักษา ไม่ใช่เงินก้อน คือคำสั่งนายทะเบียนที่ 23/2566 ซึ่งมีผลตั้งแต่ 27 กรกฎาคม 2566 และกำหนดแบบกรมธรรม์ที่คุ้มครองการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาลจากโรคร้ายแรง สำหรับผู้สูงอายุแบบไม่ต้องแถลงสุขภาพ

คำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 ไม่ได้กำหนดแบบมาตรฐานของสัญญาเพิ่มเติมโรคร้ายแรง เพียงนิยามคำนี้และกันออกจากแบบมาตรฐานของสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ เกณฑ์คำนิยามโรคและการให้ความเห็นชอบอยู่ในคำสั่งที่ 55/2561 ที่อธิบายข้างต้น ส่วนรายการกฎหมายของ คปภ. ยังระบุคำสั่งที่ 56/2561 ว่าด้วยแบบและข้อความเงื่อนไขทั่วไปของสัญญาเพิ่มเติมโรคร้ายแรงทั้งระยะเอาประกันภัย 1 ปีและเกิน 1 ปี เมื่อตรวจแผนจริง ให้แยกนิยามโรคออกจากเงื่อนไขการจ่าย แล้วดูระยะรอคอย การต่ออายุ และข้อยกเว้นจากข้อสัญญาฉบับที่จะซื้อโดยตรง สิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อสัญญาหลักสิ้นสุดและข้อควรระวังเรื่องการเลือกสัญญาหลัก อ่านเพิ่มได้ในบทความประกันชีวิตกับประกันสุขภาพต่างกันอย่างไร

เรื่องเบี้ย โบรชัวร์ AIA CI Plus ระบุว่า สำหรับสัญญาเพิ่มเติมที่มีระยะเอาประกันภัย 1 ปีและต่ออายุได้ บริษัทอาจปรับเบี้ยตอนครบรอบปีตามปัจจัยเช่นอายุ ชั้นอาชีพ และประสบการณ์สินไหม โบรชัวร์ FWD ระบุทำนองเดียวกัน ส่วนข้อสัญญาของเมืองไทยประกันชีวิตระบุอายุและอาชีพ ทั้งสามเอกสารให้ปรับในอัตราที่นายทะเบียนเห็นชอบ หน้า iShield ระบุว่าเบี้ยของปีถัดไปเท่าเดิม ไม่ปรับตามอายุ แต่ไม่แสดงตารางเบี้ย จึงเทียบกับแบบรายปีไม่ได้ ให้ขอตารางเบี้ยตามอายุตลอดระยะที่ตั้งใจถือ

ตารางเบี้ยในโบรชัวร์ FWD ซีไอ ฟิวเจอร์ (เอกสารไม่ระบุวันที่ ใช้ดูว่าเบี้ยเปลี่ยนตามอายุอย่างไร ไม่ใช่ราคาที่ขายอยู่ตอนนี้) แสดงอัตราปีแรกเป็นบาทต่อทุนประกัน 1,000 บาท ตัวเลขในวงเล็บคือเบี้ยปีแรกของทุน 1,000,000 บาท คำนวณโดยคูณ 1,000

จากอายุ 40 เป็น 50 ปี อัตราปีแรกของชายเพิ่มจาก 3.95 เป็น 11.66 หรือราว 2.95 เท่า ของหญิงจาก 4.96 เป็น 9.78 หรือราว 1.97 เท่า ตารางนี้เป็นอัตราของคนที่เริ่มซื้อที่อายุนั้น ไม่ได้บอกชั้นอาชีพและไม่ใช่เบี้ยที่คนคนเดียวกันจะจ่ายเมื่อต่ออายุ แต่โบรชัวร์ระบุว่าเบี้ยปรับตามอายุที่เพิ่มขึ้น และรับประกันภัยตามเกณฑ์ของบริษัท

เอกสารอื่นให้ตัวเลขเริ่มต้นพร้อมเงื่อนไขของตัวเอง ตารางนี้ไม่ได้ใช้เทียบว่าแบบไหนถูกกว่า เพราะโครงสร้างความคุ้มครองต่างกัน

ควรมีทุนเท่าไร: คำนวณจากเงินสดที่ขาดหลังหักสิทธิที่มี

เอกสารที่อ้างไว้ไม่ได้กำหนดสูตรทุนโรคร้ายแรงที่เหมาะสม วิธีต่อไปนี้เป็นวิธีของบทความนี้ เริ่มจากคำถามว่าถ้าวันนี้วินิจฉัยโรคที่ตรงนิยาม เงินสดที่ขาดมีเท่าไร ไม่ได้เริ่มจากเบี้ยที่จ่ายไหว ให้ไล่สามรายการแล้วหักสิ่งที่มีอยู่ รายการแรกคือรายจ่ายที่ต้องจ่ายต่อทุกเดือน หักรายได้ที่ยังได้รับ แล้วคูณจำนวนเดือนที่รายได้หยุดหรือลด รายการที่สองคือค่ารักษาส่วนที่ไม่มีใครจ่ายให้ รายการที่สามคือค่าใช้จ่ายเพิ่ม เช่น ค่าเดินทางไปรักษา ส่วนที่หักได้คือเงินสำรองที่แยกไว้ใช้เรื่องนี้ ประกันโรคร้ายแรงฉบับอื่น และสิทธิชดเชยรายได้

ค่ารักษาส่วนที่ไม่มีใครจ่ายให้ดูได้จากตารางผลประโยชน์ของประกันสุขภาพเหมาจ่ายของคุณ เช่น ความรับผิดส่วนแรก คือเงินต่อครั้งที่คุณจ่ายเองก่อนบริษัทจ่ายส่วนที่เหลือ และรายการนอกสิทธิ

สิทธิชดเชยรายได้จากประกันสังคมเป็นรายการที่ควรตรวจ มาตรา 64 ของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533ให้ผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 ที่หยุดงานรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ได้เงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างตามมาตรา 57 ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปีปฏิทิน ส่วนโรคเรื้อรังตามกฎกระทรวงกำหนดโรคเรื้อรัง พ.ศ. 2549 ซึ่งมีมะเร็งและไตวายเรื้อรัง จ่ายได้ถึง 365 วัน นายจ้างจ่ายก่อน ถ้ามีสิทธิรับค่าจ้างวันลาป่วยตามกฎหมายคุ้มครองแรงงาน ระเบียบ สัญญา หรือข้อตกลงของที่ทำงาน เงินทดแทนเริ่มเมื่อสิทธินั้นสิ้นสุด กฎหมายนี้ให้ไม่เกิน 30 วันทำงานต่อปี

ค่าจ้างตามมาตรา 57 คิดจากฐานเงินสมทบ ซึ่งมีเพดาน ตามกฎกระทรวงกำหนดค่าจ้างขั้นต่ำและขั้นสูง พ.ศ. 2568 ฐานของผู้ประกันตนมาตรา 33 ไม่เกินเดือนละ 17,500 บาทในปี 2569 ถึง 2571 ผู้ประกันตนมาตรา 39 ใช้ฐานของตนเอง ส่วนมาตรา 40 มีหลักเกณฑ์แยกตามพระราชกฤษฎีกา ให้ยืนยันสิทธิและยอดจริงกับสำนักงานประกันสังคม สายด่วน 1506 ก่อนหักออก สิทธิรักษาพยาบาลของประกันสังคมเทียบกับค่าใช้จ่ายที่ต้องออกเอง อ่านได้ในบทความมีประกันสังคมต้องซื้อประกันสุขภาพเพิ่มไหม

ตัวอย่างสมมติ ชายอายุ 40 ปี หาเลี้ยงครอบครัวคนเดียว มีรายจ่ายที่ต้องจ่ายต่อเดือน 28,000 บาท สมมติว่าส่วนที่ประกันสุขภาพไม่จ่ายรวมกับค่าเดินทางเป็น 100,000 บาท มีเงินสำรองที่แยกไว้ 100,000 บาท ไม่มีประกันโรคร้ายแรงฉบับอื่น และไม่นับสิทธิชดเชยรายได้ จำนวนเดือนที่หยุดงานเป็นตัวแปรที่ตั้งเอง จึงลองทั้ง 6 และ 12 เดือน ตัวเลขทุกตัวเป็นสมมติ ไม่ได้มาจากสถิติ

ถ้านำทุนสองตัวเลขนี้ไปดูอัตราปีแรกของ FWD ซีไอ ฟิวเจอร์สำหรับชายอายุ 40 ปี คือ 3.95 ต่อทุน 1,000 บาท เบี้ยปีแรกของทุน 200,000 บาทคือ 790 บาท และของทุน 350,000 บาทคือ 1,382.5 บาท ถ้าเริ่มซื้อที่อายุ 50 ปี อัตรา 11.66 ทำให้ทุน 350,000 บาทเป็น 4,081 บาท การคำนวณนี้ใช้ตารางของแบบเดียว ไม่ใช่ใบเสนอราคา และถ้าเจอเพียงโรคระยะเริ่มต้น แบบที่จ่ายร้อยละ 20 ของทุนจะให้เงิน 70,000 บาทจากทุน 350,000 บาท ซึ่งน้อยกว่าส่วนที่ขาดในตัวอย่าง

ถ้าหักแล้วส่วนที่ขาดเป็นศูนย์หรือน้อยจนเงินสำรองรับได้ ก็ไม่จำเป็นต้องซื้อประกันนี้เพิ่ม ทุนที่คำนวณได้ตอบเฉพาะเงินสดระหว่างพักรักษา ไม่รวมรายได้ที่หายไปถาวรถ้ากลับไปทำงานเดิมไม่ได้ และเงินก้อนจะจ่ายเฉพาะเมื่อผลวินิจฉัยเข้านิยามเท่านั้น ถ้าป่วยหนักแต่ไม่เข้านิยาม เงินสำรองยังต้องรับส่วนนั้นเอง ค่ารักษาของโรคที่กังวลไม่มีตัวเลขกลาง ให้ขอประมาณการจากโรงพยาบาลที่คุณจะใช้แทนการสมมติเอง

ก่อนเซ็น เรียกร้องเงิน และภาษีโดยสรุป

ขั้นตอนเรียกร้องต่างกันตามสัญญาของแต่ละบริษัท ข้อสัญญา ดี แคร์ ของเมืองไทยประกันชีวิตกำหนดว่า ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ต้องแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรภายใน 60 วันนับจากวันวินิจฉัย และส่งหลักฐานรายงานผลตรวจและวินิจฉัยของแพทย์ภายใน 180 วันโดยออกค่าใช้จ่ายเอง ถ้าส่งช้าแต่มีเหตุอันสมควรก็ไม่เสียสิทธิ

บริษัทจ่ายภายใน 15 วันนับจากได้เอกสารครบ และขยายได้ไม่เกิน 90 วันถ้ามีเหตุอันควรสงสัย บริษัทมีสิทธิตรวจสอบผลวินิจฉัยโดยออกค่าใช้จ่ายเอง และปฏิเสธการให้ความคุ้มครองถ้าคุณไม่ยินยอมให้ตรวจประวัติการรักษา สัญญาของบริษัทอื่นอาจกำหนดจำนวนวันต่างออกไป

ข้อยกเว้นของสัญญาเดียวกันสำหรับการเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงมีสภาพที่เป็นมาก่อน การฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตนเอง การนำสารพิษเข้าร่างกาย การปฏิเสธการรักษาหรือไม่ทำตามคำแนะนำของแพทย์ การรักษาที่ผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้ตัวเอง หรือรักษาโดยแพทย์ซึ่งเป็นบิดามารดา คู่สมรส หรือบุตร และการติดเชื้อเอชไอวีหรือเอดส์ โบรชัวร์ AIA CI Plus ระบุข้อยกเว้นบางส่วน คือระยะรอคอย สภาพที่เป็นมาก่อน การฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตนเอง เอชไอวีหรือเอดส์ และการบาดเจ็บขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราหรือสารเสพติด

ในใบคำขอให้ตอบทุกข้อที่ถามให้ครบ แบบฟอร์มมาตรฐานตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 2/2565มีคำถามเพิ่มสำหรับสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพหรือโรคร้ายแรงหรือโรคมะเร็ง คำถามข้อ 20 ในแบบฟอร์มถามว่าเคยได้รับการวินิจฉัย รับการรักษา หรือ "ตั้งข้อสังเกตจากแพทย์" ว่ามีอาการหรือป่วยเป็นโรคตามรายการที่มีโรคมะเร็งรวมอยู่ด้วยหรือไม่ เอกสารของ AIA ระบุว่าการปกปิดหรือแถลงข้อความเท็จอาจเป็นเหตุให้บริษัทบอกล้างสัญญา คือบอกให้สัญญาใช้ไม่ได้ และปฏิเสธไม่จ่ายสินไหม

สำหรับปีภาษี 2569 เบี้ยประกันโรคร้ายแรงที่คุณจ่ายให้ตัวเองอยู่ในนิยามประกันสุขภาพตามข้อ 3 (3) ของประกาศอธิบดีกรมสรรพากร ฉบับที่ 383 จึงใช้ลดหย่อนได้ตามที่จ่ายจริงไม่เกิน 25,000 บาท และนับรวมในวงเงิน 100,000 บาทเดียวกับเบี้ยประกันชีวิตและเงินฝากประเภทสงเคราะห์ชีวิต ตามกฎกระทรวงฉบับรวม ปรับปรุง 13 มกราคม 2569 ต้องทำกับบริษัทประกันชีวิตหรือประกันวินาศภัยที่ประกอบกิจการในไทย และแจ้งบริษัทว่าจะใช้สิทธิ ส่วนเบี้ยของสัญญาเพิ่มเติมที่แนบประกันชีวิต บทความนี้อ่านว่าใช้ในช่องสุขภาพได้ถ้าเข้านิยามและบริษัทรับรองยอดแยก (กรมสรรพากรไม่ได้ระบุโดยตรง) ยอดนี้ไปลดเงินได้ก่อนคิดภาษี ไม่ใช่ได้เงินคืนเท่ายอดเบี้ย เงื่อนไขอื่นและวิธีคำนวณอยู่ในบทความประกันสุขภาพลดหย่อนภาษีได้เท่าไหร่

ก่อนเซ็น ให้ขอคำตอบเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างน้อยหกเรื่อง

1. โรคที่คุณกังวลมีนิยามอย่างไร ใช้นิยามมาตรฐานของ คปภ. หรือของบริษัทเอง และผลวินิจฉัยแบบไหนที่ไม่เข้านิยาม
2. ระยะรอคอยกี่วัน นับจากวันวินิจฉัยหรือวันเริ่มมีอาการ และนับใหม่เมื่อใด เช่น เมื่อเพิ่มทุนหรือกลับมาต่อสัญญาที่สิ้นผลไปแล้ว
3. จ่ายกี่ครั้ง จ่ายร้อยละเท่าไรของทุนในแต่ละระยะ และสัญญาจบเมื่อไร
4. ต่ออายุได้ถึงอายุเท่าไร เบี้ยปรับตามอายุหรือคงที่ พร้อมตารางเบี้ยตามอายุ
5. สัญญาเพิ่มเติมผูกกับสัญญาหลักอย่างไร และสิ้นสุดหรือไม่เมื่อสัญญาหลักถูกเวนคืนหรือเปลี่ยนแบบ
6. เอกสารและกำหนดเวลาที่ต้องใช้เมื่อเรียกร้อง

ถ้ามีหลายข้อเสนอ ให้ตอบหกเรื่องนี้ของแต่ละฉบับลงตารางเดียวกันก่อนดูเบี้ย วิธีเทียบข้อเสนอบนฐานเดียวกันอยู่ในบทความเปรียบเทียบประกันชีวิต และให้ยืนยันจากกรมธรรม์ของคุณว่ายกเลิกได้ภายในกี่วันหลังรับกรมธรรม์

ถ้าจะเปลี่ยนแผน อย่ายกเลิกฉบับเดิมก่อนฉบับใหม่อนุมัติและเริ่มคุ้มครอง เพราะระยะรอคอยนับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองของฉบับใหม่ และควรทบทวนทุนเมื่อรายจ่ายประจำหรือหนี้เปลี่ยน เพราะส่วนที่ขาดเปลี่ยนตามไปด้วย

แหล่งอ้างอิง

ต้องตรวจสัญญาและตารางผลประโยชน์ของข้อเสนอที่จะซื้ออีกครั้ง เอกสารที่ไม่ระบุวันที่ระบุข้อมูลไฟล์แยกไว้ ข้อมูลในหน้าเว็บและเอกสาร ณ วันที่ 26 ตุลาคม 2569 ยกเว้นกฎหมายจากสำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกาและหน้าแรกของสำนักงานประกันสังคม ซึ่งอ่านเมื่อ 27 ตุลาคม 2569

• สำนักงาน คปภ. — คำสั่งนายทะเบียนที่ 55/2561 เรื่อง คำนิยามโรคร้ายแรง 50 โรค แบบมาตรฐาน และหลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบ สำหรับบริษัทประกันชีวิต พร้อมเอกสารแนบท้าย — ลงวันที่ 2 พฤศจิกายน 2561 มีผลตั้งแต่วันที่ออกคำสั่ง ส่วนการเปลี่ยนมาใช้คำนิยามมาตรฐานตามข้อ 3 เริ่ม 1 เมษายน 2562 โดยมีข้อยกเว้นสำหรับสัญญาเดิมตามคำสั่ง
• สำนักงาน คปภ. — กฎหมายอนุบัญญัติตามกฎหมายว่าด้วยประกันชีวิต (ฉบับประมวล) — ฉบับปรับปรุง ณ วันที่ 27 มิถุนายน 2566 ใช้เฉพาะรายการชื่อเรื่องของคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2561 ไม่ใช่ตัวบทของคำสั่งฉบับนั้น
• สำนักงาน คปภ. — คำสั่งนายทะเบียน ที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต — มีผลตั้งแต่ 8 พฤศจิกายน 2564 ไฟล์สแกนไม่ระบุเลขที่ราชกิจจานุเบกษา ใช้เฉพาะข้อ 5
• สำนักงาน คปภ. — คำสั่งนายทะเบียน ที่ 2/2565 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความใบคำขอเอาประกันชีวิต ประเภทสามัญหรืออุตสาหกรรม และใบแถลงของผู้ชำระเบี้ยประกันภัย แบบมาตรฐาน — สั่ง ณ วันที่ 28 มกราคม 2565 ไฟล์ไม่ระบุเลขที่ราชกิจจานุเบกษา ใช้เฉพาะคำถามเพิ่มเติมข้อ 20
• สำนักงาน คปภ. — คำสั่งนายทะเบียน ที่ 23/2566 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุและคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรคร้ายแรงส่วนบุคคล สำหรับผู้สูงอายุ แบบไม่ต้องแถลงสุขภาพ สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย — สั่ง ณ วันที่ 27 กรกฎาคม 2566 มีผลตั้งแต่วันเดียวกัน ใช้เฉพาะชื่อเรื่องและข้อ 1 ถึง 2
• เมืองไทยประกันชีวิต — สรุปสาระสำคัญโดยย่อ แบบ เมืองไทย สมาร์ท โพรเทคชั่น 99/99 พร้อมสัญญาเพิ่มเติม รวมสัญญาเพิ่มเติมโรคร้ายแรง ดี แคร์ (D Care) — เอกสารไม่ระบุวันที่ (ข้อมูลไฟล์: แก้ไข 27 กุมภาพันธ์ 2569 เซิร์ฟเวอร์ระบุปรับปรุงล่าสุด 6 กรกฎาคม 2569)
• เอไอเอ — สัญญาเพิ่มเติม AIA CI Plus (หน้าผลิตภัณฑ์) — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่ (ข้อมูลในหน้า: แก้ไข 20 ตุลาคม 2569)
• เอไอเอ — โบรชัวร์ AIA CI Plus — รหัสพิมพ์ SU0215465 07/2025 (กรกฎาคม 2568)
• เอฟดับบลิวดี ประกันชีวิต — โบรชัวร์ ซีไอ ฟิวเจอร์ — เอกสารไม่ระบุวันที่ (ข้อมูลไฟล์: สร้าง 3 มิถุนายน 2567 แก้ไข 12 มิถุนายน 2567) เอกสารไม่ระบุว่าแผนนี้ยังเปิดขายอยู่หรือไม่
• อลิอันซ์ อยุธยา — ประกันมะเร็ง คุ้มครองตั้งแต่ระยะเริ่มต้น — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่
• กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต — iShield ประกันคุ้มครองชีวิตและโรคร้ายแรงตลอดชีพ — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่
• สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา — พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 (ฉบับปรับปรุงล่าสุด รวมฉบับที่ 4 พ.ศ. 2558) — ราชกิจจานุเบกษา 1 กันยายน 2533 สถานะยังมีผลใช้บังคับ
• สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา — กฎกระทรวงกำหนดโรคเรื้อรัง พ.ศ. 2549 — ราชกิจจานุเบกษา 21 มิถุนายน 2549 สถานะยังมีผลใช้บังคับ
• สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา — กฎกระทรวงกำหนดค่าจ้างขั้นต่ำและขั้นสูงที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบของผู้ประกันตนตามมาตรา 33 พ.ศ. 2568 — ราชกิจจานุเบกษา 12 ธันวาคม 2568 ใช้บังคับตั้งแต่ 1 มกราคม 2569
• สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา — พระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน พ.ศ. 2541 (ฉบับปรับปรุงล่าสุด) — ราชกิจจานุเบกษา 20 กุมภาพันธ์ 2541
• สำนักงานประกันสังคม — หน้าแรก — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่ แสดงสายด่วน 1506
• ธนาคารแห่งประเทศไทย — จ่ายเบี้ยประกันไม่ไหวทำยังไงได้บ้าง — หน้าเว็บไม่ระบุวันที่
• กรมสรรพากร — ประกาศอธิบดีกรมสรรพากร เกี่ยวกับภาษีเงินได้ (ฉบับที่ 383) หลักเกณฑ์เบี้ยประกันสุขภาพของผู้มีเงินได้ — ราชกิจจานุเบกษา 22 ตุลาคม 2563
• กรมสรรพากร — กฎกระทรวง ฉบับที่ 126 (พ.ศ. 2509) ฉบับรวมแก้ไข ข้อ 2 (97) — หน้าเว็บปรับปรุงล่าสุด 13 มกราคม 2569